Тихий зимовий вечір (весняний, літній чи осінній – як зручно), Ви прийшли з роботи, повечеряли, випили келих улюбленого пива та зручно розташувалися на дивані, зосередившись на перегляді TV. Раптом Ви відчуваєте дискомфорт у ділянці нирок, який поступово переходить у ниючий, а потім у різкий біль. Ви намагаєтеся знайти те положення тіла, при якому біль буде менш вираженим – ефект нуль. Біль не вщухає, починаєте кататися по підлозі або ліжку. Вас трясе, накотила слабкість, нудота, блювання – полегшення немає. Живіт здутий як барабан, гази не відходять. Виникають багаторазові болючі позиви до сечовипускання. Що це таке?! Несвіже пиво? Капусточка, що забродила?! Ні, друзі, це ниркова колька! Що це? Як це? За що? Що робити? Давайте розбиратися.
НИРКОВА КОЛЬКА. СИМПТОМИ.
Ніркова колька (НК) — термін збірний, у нього включено кілька симптомів, які говорять про порушення відтоку сечі. Біль, що виникає при цьому, відноситься до категорії найінтенсивніших і запеклих. Її майже неможливо терпіти, хворий може навіть впасти у стан шоку. Необхідно розуміти, що поява нападу болю – лише симптом, причому небезпечного стану для здоров’я та життя пацієнта. Як правило, виникнення НК свідчить про сечокам’яну хворобу і в даний момент пов’язане з міграцією каменів із чашечки або балії нирки до сечоводу.
Механізм виникнення НК: внаслідок порушення відтоку сечі підвищується внутрішньонирковий (внутрішньобалійовий, якщо бути точнішим) тиск – образно кажучи, нирку роздмухує як кульку з водою. Тиск сечі на паренхіму нирки призводить до порушення в ній мікроциркуляції, розвитку набряку. Все це разом впливає на рецептори чутливих нервів воріт та фіброзної капсули нирки, які мають невеликий потенціал розтяжності, наслідком чого є виникнення характерного нападу болю.
Частота виникнення НК у популяції становить 1-12%, причому більша половина випадків припадає на чоловічу половину населення. Слід зазначити, що 13% випадків від загальної кількості хворих з нирковою колікою припадає на інші захворювання нирок та сечоводу (пухлини, туберкульоз, гідронефроз, уразовий конфлікт, ретроперитонеальний фіброз) та пов’язане з відходженням згустків крові, гною, слизу, що закривають просвіт сечових шляхів.
Колька, що виникає при нирковій патології, є однією з найсильніших видів болю, що потребує невідкладної діагностики та лікування. НК, як правило, виникає раптово після їзди, тряски, рясного прийому рідини, алкоголю. Болі мають настільки сильний характер, що пацієнти катаються по приміщенню, постійно змінюючи місцезнаходження та позу, що зазвичай їм не приносить полегшення. Така характерна поведінка хворого часто дає змогу встановити діагноз «на відстані».
Біль може віддавати в пахвинну область, статеві органи (мошонка, статевий член, у піхву та статеві губи), посилюватися при сечовипусканні. Залежно від локалізації обструкції можуть виникнути помилкові позиви на дефекацію і сечовипускання. Може підвищуватись температура тіла до субфебрильних цифр (37.1 – 37.5° С), знижуватись частота серцевих скорочень та незначно підвищуватись артеріальний тиск. Сеча набуває рожевого або червоного кольору при пошкодженні каменем стінки сечоводу або порожнини нирки. Болі продовжуються іноді кілька годин і навіть днів, періодично стихаючи.
ОТЖЕ, НИРКОВА КОЛЬКА. ПЕРША ДОПОМОГА.
При наступі НК необхідно відразу викликати «невідкладку»! Але зазвичай минає чимало часу, перш ніж бригада прибуде на місце. У цьому немає провини медиків: затори на дорогах, погодні умови, перевантаженість графіка та багато інших моментів можуть стати на заваді оперативному приїзду за викликом. Тому потрібно самому хворому та його близьким вміти розпізнати небезпеку та знати, що можна приймати в пік болю, а що може зашкодити.
- Перша допомога при ниркових кольках – забезпечення повного спокою хворому, надання вільного простору. Пацієнти зазвичай кидаються у припадку болю, не можуть знайти собі місце, тому важливо створити для них комфортні умови.
- Якщо біль можна терпіти до прибуття лікарів, краще обійтися без знеболювальних, щоб було простіше провести попередню діагностику
- Якщо пацієнт – каменевидільник, що тривалий час страждає на сечокам’яну хворобу, і це вже не перший напад ниркової коліки в його житті, якщо немає підвищення температури тіла, то можна спробувати помістити його в гарячу воду. Причому зверніть увагу на те, що вода має бути дуже гарячою, яку тільки може витримати людина
Гаряча ванна протипоказана тим хворим (особливо літнім), які мають серйозні серцево-судинні захворювання, і які перенесли інсульт або інфаркт. Таким людям для надання першої допомоги при нирковій коліці потрібно використовувати гарячу грілку, покладену на поперек, або гірчичники, поставлені на ділянку нирок.
Хворому можна прийняти 2-3 таблетки Но-шпи (Дротаверину), таблетку Кетанова або щось із спазмолітиків (папаверин – 1 таблетку). Якщо є можливість, краще ввести препарати внутрішньом’язово (Кеторол, Баралгін), а не у вигляді таблеток – ефективність зростає в кілька разів, дія препарату настає швидше. За відсутності названих ліків можна використовувати нітрогліцерин (півтаблетки під язик), який також розслаблює гладком’язову мускулатуру і здатний зняти спазм сечоводу.
Ефективно знімають больовий синдром нестероїдні протизапальні препарати, зокрема Диклофенак – оптимальним вважаю внутрішньом’язове введення 75 мг або ректальне введення свічки у дозуванні 100 мг. До приїзду лікаря необхідно записувати прийняті медичні препарати, і контролювати сечу на предмет відходження конкрементів (найкраще збирати сечу до будь-якої судини). Якщо напад стихне, скасовувати виклик бригади лікарів не можна, оскільки є ризик повернення нападу (камінь, якщо причина в ньому може просунутися і тоді спазм проходить).
Використовувати знеболювальні препарати при НК не завжди може бути потрібним і корисним. Прояви сечокам’яної хвороби (СКХ) можуть нагадувати симптоми інших хвороб органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Слід врахувати, що наявність сечокам’яної хвороби виключає можливості розвитку інший гострої патології (наприклад, апендициту). Тому, якщо напад протікає атипово, краще нічого не робити до приїзду лікаря.
Тепло та спазмолітики можуть посилити інфекційно-запальні процеси у разі гострого апендициту або іншого захворювання із групи патологій із клінікою «гострого живота». Ось чому краще все-таки дочекатися лікаря швидкої допомоги, якому в першу чергу необхідно виключити такі прояви гострого живота, як гострий апендицит, позаматкову вагітність, жовчнокам’яну хворобу, виразкову хворобу та ін., що необхідно іноді зробити разом з лікарями інших спеціальностей.
Якщо у Вас є кіста яєчника, необхідно відразу сказати про це бригаді «швидкої допомоги». Особливу увагу потрібно приділити хворому з нирковою колькою, якщо це вагітна жінка. Лікування жінок з нирковою колікою, та ще й у «положенні», має здійснюватись лише у стаціонарі. Ниркова колька у вагітних дуже схожа по клініці зі сутичками, тому важливо не зволікати і відразу викликати фахівців. Не забувайте відразу говорити про те, що хвора вагітна і який у неї термін, тоді бригада приїде швидше через можливу загрозу життю матері та малюка.
Отже, Вас оглянув лікар швидкої допомоги, виставив діагноз ниркової коліки. Що робити далі?
Якщо введені лікарем швидкої допомоги препарати не принесли полегшення, активно наполягайте на Вашій госпіталізації до чергової урології! Не факт, що у Вас ниркова колька, всі можуть помилятися, тим більше, в аптечку лікаря швидкої допомоги не входить переносний УЗД-апарат та біохімічна лабораторія. Як правило, урологічні стаціонари є структурними підрозділами великих лікувальних закладів, де є хірургічне відділення, гінекологічне відділення та ін. У цьому лікувальному закладі Вас можуть якісніше обстежити із залученням суміжних фахівців, а також надати спеціалізовану допомогу.
Якщо вдалося зняти больовий синдром, то не розслаблюємося, проблема ще не вирішена! Чекаємо на ранок. Прокинулися (якщо вдалося задрімати), помилися, поголились і вперед – до уролога!
НИРКОВА КОЛЬКА. ЛІКУВАННЯ.
Рекомендую звертатися до медичних центрів, які, в тому числі, займаються проблемами лікування сечокам’яної хвороби.
На що, перш за все, Ви повинні звернути увагу до резюме лікаря-уролога, до якого звернулися на прийом (таку інформацію можете отримати на сайті клініки):
- Чи володіє він сучасними методами діагностики (УЗД, рентген) СКХ
- Клінічний досвід малоінвазивного та ендоскопічного лікування СКХ
- Основленість клініки – наявність обладнання, що відповідає сучасним Європейським стандартам якості надання допомоги хворим на СКХ (дистанційний літотриптер, контактний літотриптер, лапароскопічна стійка)
У такому медичному Центрі лікар-уролог за короткий час визначить причину коліки, оцінить ступінь ризику, розробить алгоритм Вашого подальшого обстеження та лікування. Потрібно розуміти, що ниркова колька — лише симптом і найчастіше це ознака «закупорки» сечовивідних шляхів.
Обструкція верхніх сечовивідних шляхів — вкрай небезпечне явище, при якому важливо якнайшвидше усунути її причину за допомогою грамотного лікування. В іншому випадку стан хворого прогресивно погіршуватиметься за рахунок приєднання вторинної інфекції, підвищення рівня інтоксикації організму, не кажучи вже про постійний і нестерпний больовий синдром. У ряді випадків саме з деблокування верхніх сечовивідних шляхів і починається лікування. Чому я наголошую на термінах початку лікування? У перші години після початку нападу ниркової коліки, у нирці ще не встигає розвинутись інфекційний запальний процес — ситуація є «неускладненою».
Як зазвичай чинить лікар-уролог поліклінічного прийому: за допомогою додаткових методів дослідження визначає розміри конкременту, рівень його локалізації, ступінь обструкції ВМП, оцінює зміни показників сечі, крові і призначає терапію, що камінь виганяє… Чи правильно це?
Загальноприйнято в урологічному середовищі вважається думка, що камені розмірами до 7 мм здатні самостійно відходити (Глибочко П.В., 2012). Тому призначається стандартна схема каменевигоняючої терапії і всі починають чекати, коли ж хворий “народить” цей мерзенний камінчик. Чекають на день, два, тиждень, місяць і т.д. А в цей час можуть виникати повторні напади ниркової коліки, які супроводжує вищеописана симптоматика. Хто з урологів може хворому сказати, коли вийде камінь?
Адже діаметр сечоводу у найвужчій частині (інтрамуральний відділ) становить 2-3 мм, а ми ніби хочемо, щоб вийшов камінь 5-7 мм. Так, як правило, виходять такі камінці самостійно. Але, питання – звідки хворий може знати, що потрапить до цієї щасливої «більшості», скільки часу він повинен чекати і при цьому страждати?! За даними зарубіжних авторів (Preminger GM., 2007, Miller OF., 1999) ймовірність самостійного відходження конкрементів сечоводу розмірами < 5 мм становить 68%, > 5 мм – 47%. Терміни самостійного відходження конкрементів розмірами 2 мм становлять в середньому 31 день, 2-4 мм – 40 днів, > 4-6 мм – 39 днів відповідно. Вдумайтеся в ці цифри!
Сучасні малоінвазивні та малотравматичні методи лікування сечокам’яної хвороби докорінно змінили менталітет цілого покоління урологів, відмінною особливістю сьогоднішньої суті якого є те, що незалежно від розмірів та локалізації каменю, а також від його «поведінки» пацієнт повинен і може бути від нього врятований! І це правильно, оскільки навіть дрібні камені, що асимптомно перебувають у чашках, повинні бути еліміновані, оскільки завжди існує ризик їх зростання і розвитку хронічного пієлонефриту.
ДРОБЛЕННЯ КАМІННЯ У НИРКАХ УЛЬТРАЗВУКОМ.
Одним із найефективніших і малотравматичних методів лікування СКХ є дистанційна літотрипсія (екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія — ЕУВЛ). Дистанційний літотриптер здійснює дроблення каменів у нирках та сечоводі за допомогою сфокусованих, високої інтенсивності акустичних імпульсів.
Дроблення каменю відбувається під дією ударної хвилі, що складається з імпульсів надвисокого та наднизького тиску. Цей ефект можна порівняти з колами, які утворюються на воді після падіння в неї каменю. При торканні води камінь утворює високий тиск, при цьому розсуває воду на всі боки, після того як камінь занурився, за ним утворюється зона негативного тиску. Саме хвилі, що розходяться, можна порівняти з поширенням ударної хвилі, під дією якої і відбувається руйнування каменю.
Руйнування каменю відбувається в кілька етапів: спочатку руйнується щільний каркас каменю, далі формуються тріщини, що проникають все глибше і глибше з кожним імпульсом, що призводять до руйнування каменю на дрібні фрагменти. Зрештою, їх розмір не перевищує 3 мм, що дозволяє їм самостійно і безперешкодно вийти з сечовивідної системи, при цьому, позбавляючи пацієнта від каменю сечовивідних шляхів.
Для локації та фокусування використовується рентгенівське зображення, посилене на багатьох моделях літотриптерів ультразвуковим наведенням. Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія настільки малоінвазивна, що застосовується амбулаторно (Лопаткін Н.А. та співавт., 1990, Бещлієв Д.А., Дзеранов Н.К., 1992, Трапезнікова М.Ф. та співавт., 1992) Нині багатьма авторами доведено переваги методу як перед відкритої операцією, а й перед черезшкірної пункційної нефролитотрипсией (Рамадан Салахеддин, 1992, Степанов В.Л. і співавт., 1993).
Розмір каменю має провідне значення при проведенні дистанційного дроблення каменів у нирках та сечоводі. Від цього багато в чому залежить кількість сеансів, яку необхідно провести для повної фрагментації каменю. Збільшення розміру каменю призводить до зниження ефективності первинного сеансу дистанційного дроблення каміння.
Наприклад, при розмірах каменю до 9 мм у 80% потрібен лише один сеанс, а при розмірі до 14 мм ефективність первинного сеансу знижується до 64%. Найбільш ефективне дистанційне дроблення каменів у нирках при їх розмірі до 15 мм, а дистанційне дроблення каменів у сечоводі – при розмірі до 10 мм. При дистанційному дробленні каменів у нирках та сечоводі необхідно враховувати також щільність конкременту. Чим щільніше камінь, тим важче роздробити його з першого разу.
Камінці сечоводу розмірами до 10мм слід дробити дистанційно (безконтактно), чим раніше, тим краще та ефективніше!!! Хворому буде набагато простіше і безболісніше «народити» фрагменти конкременту та пісок після дроблення.
Неодноразово спостерігав ситуацію, коли пацієнт заповзає до кабінету з диким нападом болю. Протягом 15 хвилин візуального, пальпаторного та ультразвукового огляду виставляю діагноз конкременту сечоводу. Ще 45 хвилин проводжу сеанс дистанційного дроблення. А через 1 годину хворий виходить із палати денного стаціонару абсолютно здоровий, ніби відпочив, без болю та без каменю. Разом: 2 години!!!
Коли ми можемо говорити про терапію каменю (це моя суб’єктивна думка, заснована на 17-річному клінічному досвіді лікування сечокам’яної хвороби):
- Є чітка тенденція до відходження конкременту — вже в перші години нападу ниркової коліки камінь опускається в нижню третину сечоводу (ідеальний варіант гирло сечоводу), при сонографії ми бачимо викиди сечі з гирла відповідного сечоводу (нехай навіть ослаблені) і розміри 7мм. Через день – сонографічний контроль, контроль загального аналізу крові, сечі. При повторних нападах коліки, посилення ступеня обструкції, погіршення лабораторних показників дистанційне дроблення (ДЛТ). Якщо хворий почувається задовільно, чекаємо на 7 днів. Якщо камінь не вийшов – дистанційне чи контактне дроблення.
- Камінь сечоводу розмірами до 7мм, який технічно неможливо дистанційно роздробити (відсутність сонографічної та рентген-візуалізації конкременту). При цьому, за даними екскреторної урографії, конкремент має бути обтічний. Раз на 3 дні сонографічний контроль, контроль загального аналізу крові, сечі. Якщо хворий почувається задовільно, чекаємо максимум 2 тижні. У разі ускладнення ситуації, або якщо конкремент не вийшов, виконується ендоскопічне втручання, спрямоване на видалення конкременту або дренувальну допомогу на верхніх сечовивідних шляхах.
ЛІТОТРІПСІЯ У КЛІНІЦІ НЬЮ ЛАЙФ.
На даний момент дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУВЛ або ЕУВЛ) є «золотим стандартом» лікування каменів сечовивідних шляхів невеликих розмірів. Сечокам’яна хвороба, безперечно, вимагає лікування, оскільки існує ймовірність розвитку різних за ступенем тяжкості ускладнень, що призводять до зниження та втрати функції нирки та її загибелі. За наявності високотехнологічних неінвазивних методів лікування, таких як дистанційна літотрипсія, травматичність та післяопераційні ускладнення зведені до мінімуму, а кількість хворих, яким успішно виконано лікування сечокам’яної хвороби, з кожним роком прагне 100%.
У нашій клініці активно та успішно виконується дистанційне дроблення каменів у нирках та сечоводі на сучасній високоефективній установці Modulith SLK фірми Storz Medical (Швейцарія). Дистанційне дроблення каменів проводить спеціаліст із 17-річним досвідом малоінвазивного лікування МКБ. Дистанційна літотрипсія проводиться під внутрішньовенною анестезією із залученням лікарів-анестезіологів. Завдяки злагодженій роботі бригади “уролог-анестезіолог” дроблення проводиться в амбулаторних умовах – госпіталізація не потрібна. Тривалість перебування у клініці 2-3 години.
