Сечокам’яна хвороба – основні причини, перші симптоми та профілактика

Сечокам’яна хвороба (уролітіаз) – хронічне захворювання, що характеризується порушенням обміну речовин із утворенням у нирках і сечових шляхах каменів, які формуються з компонентів сечі. Це одне з найпоширеніших захворювань нирок і сечовидільної системи. Сечокам’яна хвороба (СКХ) діагностується у 32–40% випадків серед усієї урологічної патології та посідає друге місце після інфекційно-запальних захворювань.

Сечокам’яна хвороба виявляється у будь-якому віці, однак найчастіше – у працездатному (20–55 років). У дитячому та похилому віці випадки первинного виявлення зустрічаються дуже рідко. Чоловіки хворіють утричі частіше, ніж жінки, але коралоподібні камені найчастіше діагностуються саме у жінок (до 70%). У більшості випадків камені формуються в одній нирці, проте у 9–17% випадків сечокам’яна хвороба має двобічний характер.

Сечокам’яна хвороба. Причини

На сьогодні не існує єдиної теорії розвитку уролітіазу. Сечокам’яна хвороба є поліфакторним захворюванням із складними, різноманітними механізмами формування та численними хімічними варіантами. Основним механізмом прийнято вважати вроджене порушення обміну речовин, яке призводить до утворення нерозчинних солей, що з часом формуються у камені. Однак навіть за наявності спадкової схильності захворювання не розвинеться без сприятливих чинників.

За хімічним складом сечові камені поділяються на оксалати, фосфати, урати, карбонати, рідше – на цистинові, ксантинові, білкові або холестеринові. Кількість мінералів, що утворюють камені, зазвичай не перевищує трьох, інші можуть бути домішками. До складу каменів також входять органічні речовини. Камені, як правило, мають шарувату структуру й можуть бути поодинокими або множинними.

В основі утворення сечових каменів лежать такі метаболічні порушення:

• гіперурикемія (підвищений рівень сечової кислоти в крові)
• гіперурикурія (підвищений рівень сечової кислоти в сечі)
• гіпероксалурія (підвищений рівень оксалатів у сечі)
• гіперкальціурія (підвищений рівень солей кальцію в сечі)
• гіперфосфатурія (підвищений рівень фосфатів у сечі)
• зміна кислотності сечі

У виникненні цих метаболічних порушень одні дослідники вбачають переважно вплив зовнішніх чинників (екзогенних), інші – внутрішніх (ендогенних), хоча найчастіше спостерігається їх взаємодія.

Екзогенні причини уролітіазу:

• клімат
• геологічна структура ґрунту
• хімічний склад води та рослинності
• характер харчування та питного режиму
• умови побуту (малорухливий спосіб життя, одноманітне дозвілля)
• умови праці (шкідливі виробництва, гарячі цехи, важка фізична робота тощо)

Харчові звички населення – надмірне споживання білка тваринного походження, солі, продуктів із високим вмістом кальцію, щавлевої та аскорбінової кислот, а також дефіцит вітамінів А та групи В – відіграють значну роль у розвитку сечокам’яної хвороби.

Ендогенні причини уролітіазу:

• інфекції як сечових шляхів, так і поза ними (ангіна, фурункульоз, остеомієліт, сальпінгоофорит)
• порушення обміну речовин (подагра, гіперпаратиреоз)
• дефіцит, відсутність або надмірна активність певних ферментів
• тяжкі травми або хвороби, пов’язані з тривалою нерухомістю пацієнта
• захворювання травного тракту, печінки й жовчовивідних шляхів
• спадкова схильність до сечокам’яної хвороби
• стать і вік також мають значення: чоловіки хворіють утричі частіше, ніж жінки

Поряд із загальними причинами утворення каменів важливу роль відіграють і місцеві зміни сечовивідних шляхів (аномалії розвитку, додаткові судини, звуження тощо), що порушують їх функцію.

Камені нирок можуть бути поодинокими або множинними (до 5000 каменів). Їх розміри варіюють від 1 мм до гігантських – понад 10 см і вагою до 1000 г.

Захворювання може протікати безсимптомно або проявлятися болем різної інтенсивності в поперековій ділянці чи нирковою колікою.

Сечокам’яна хвороба. Симптоми

Біль у поперековій ділянці

Біль може бути постійною або періодичною, тупою чи гострою. Її інтенсивність, локалізація та іррадіація залежать від розміру й розташування каменя, ступеня обструкції, а також індивідуальних анатомічних особливостей сечовидільної системи.

Великі камені миски та коралоподібні камені нирки малорухомі, тому спричиняють тупий, переважно постійний біль у попереку. Для сечокам’яної хвороби характерний зв’язок болю з рухом, трясінням, поїздками або фізичним навантаженням.

Ниркова коліка

Ниркова коліка (НК) – напад гострого болю в поперековій ділянці, спричинений обструкцією верхніх сечових шляхів. Як правило, виникнення НК пов’язане з міграцією каменів із чашечки або миски нирки в сечовід. Механізм розвитку НК: унаслідок порушення відтоку сечі підвищується внутрішньомисковий тиск, що призводить до порушення мікроциркуляції в нирці, венозного застою та подразнення рецепторів чутливих нервів воріт і фіброзної капсули нирки. У результаті виникає характерний напад болю.

Більш детальну інформацію про симптоми та надання першої допомоги при нирковій коліці можна знайти в статті Ниркова коліка.

Випадки ниркової коліки, не пов’язані з сечокам’яною хворобою

Слід зазначити, що 13% випадків серед усіх хворих із нирковою колікою припадає на інші захворювання нирок і сечоводу (пухлини, туберкульоз, гідронефроз, уротазальний конфлікт, ретроперитонеальний фіброз). Вони пов’язані з відходженням згустків крові, гною чи слизу, які перекривають просвіт сечових шляхів. Коліка, що виникає при нирковій патології, є одним із найсильніших видів болю, який потребує надання невідкладної допомоги, діагностики та лікування.

Інші супутні ознаки

Серед загальних симптомів на перший план виходять прояви інтоксикації: нудота, блювання, що не приносять полегшення; через парез кишечника виникає утруднене відходження газів. Залежно від локалізації обструкції можуть з’являтися помилкові позиви до дефекації та сечовипускання. Може спостерігатися субфебрильна температура тіла (37,1 – 37,5 ℃), зниження частоти серцевих скорочень і незначне підвищення артеріального тиску. При пошкодженні каменем стінки сечоводу або порожнини нирки сеча може набувати рожевого чи червоного відтінку. Біль може тривати кілька годин або навіть днів, періодично слабшаючи.

Сечокам’яна хвороба. Діагностика

Прояви сечокам’яної хвороби можуть нагадувати симптоми інших захворювань органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Саме тому урологу в першу чергу потрібно виключити такі стани, як гострий апендицит, маткову або позаматкову вагітність, жовчнокам’яну хворобу, виразкову хворобу тощо. Іноді це робиться спільно з лікарями інших спеціальностей. Виходячи з цього, встановлення діагнозу СКХ може бути складним і тривалим процесом, який включає такі етапи:

1. Огляд урологом із з’ясуванням детального анамнезу для максимально точного розуміння етіопатогенезу захворювання та корекції метаболічних і інших порушень з метою профілактики й метафілактики рецидивів. Важливо визначити:

• рід занять пацієнта
• час початку та перебіг сечокам’яної хвороби
• попереднє лікування
• сімейний анамнез
• особливості харчування
• наявність у анамнезі хвороби Крона, операцій на кишечнику або метаболічних порушень
• медикаментозний анамнез
• наявність саркоїдозу
• наявність і перебіг інфекції сечових шляхів
• аномалії сечостатевої системи та операції на сечовидільних шляхах
• наявність у минулому травм і періодів іммобілізації

2. Візуалізація конкременту:

• УЗД нирок, верхніх і нижніх сечових шляхів

Зображення. Камінь у нижній третині правого сечоводу

Зображення. Камінь у верхній третині сечоводу

• виконання оглядової та екскреторної урографії або спіральної комп’ютерної томографії

Зображення. Оглядова урографія – камінь правої нирки

Екскреторна урографія – конкремент у верхній третині лівого сечоводу, заблокована ліва нирка

Зображення. Двобічний нефролітіаз.

3. Клінічний аналіз крові, сечі, визначення рН сечі. Біохімічне дослідження крові та сечі.

4. Посів сечі на мікрофлору та визначення чутливості до антибіотиків.

5. За необхідності виконуються навантажувальні проби з кальцієм (диференційна діагностика гіперкальціурії) та хлоридом амонію (діагностика нирково-канальцевого ацидозу), дослідження паратгормону.

6. Аналіз каменя (якщо він є).

7. Біохімічні та радіоізотопні дослідження функції нирок.

8. Ретроградна уретеропієлографія, уретеропієлоскопія, пневмопієлографія.

Зображення. Антеградна уретеропієлографія – конкремент пієлоуретерального сегмента зліва.

9. Дослідження каменів за томографічною щільністю (використовується для прогнозування ефективності літотрипсії та запобігання можливим ускладненням).

Сечокам’яна хвороба. Можливі ускладнення

Тривале перебування каменя без тенденції до самостійного відходження призводить до поступового пригнічення функції сечових шляхів і самої нирки, аж до її загибелі.

Найчастішими ускладненнями сечокам’яної хвороби є:

• Хронічний запальний процес у місці розташування каменя або в самій нирці (пієлонефрит, цистит), який за несприятливих умов (переохолодження, ГРВІ) може загострюватися (гострий пієлонефрит, гострий цистит)
• У свою чергу гострий пієлонефрит може ускладнюватися паранефритом, утворенням гнійників у нирці (апостематозний пієлонефрит), карбункулом або абсцесом нирки, некрозом ниркових сосочків і, зрештою, – сепсисом (лихоманка), що є показанням до оперативного втручання
• Піонефроз – це термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. Піонефротична нирка являє собою орган, що піддався гнійному розплавленню та складається з окремих порожнин, заповнених гноєм, сечею і продуктами тканинного розпаду
• Хронічний пієлонефрит призводить до швидко прогресуючої хронічної ниркової недостатності та, зрештою, до нефросклерозу
• Гостра ниркова недостатність трапляється вкрай рідко внаслідок обтураційної анурії при єдиній нирці або двобічних каменях сечоводів
• Анемія унаслідок хронічної крововтрати (гематурії) та порушення кровотворної функції нирок

Сечокам’яна хвороба. Лікування

Оскільки причини виникнення сечокам’яної хвороби до кінця не з’ясовані, видалення каменя з нирки або сечових шляхів ще не означає повного одужання пацієнта. Загальні принципи лікування включають два основні напрями: руйнування та/або елімінацію конкременту і корекцію метаболічних порушень. Додаткові методи лікування передбачають покращення мікроциркуляції в нирках, адекватний питний режим, санацію сечових шляхів від інфекції та залишкових каменів, дієтотерапію, фізіотерапію й санаторно-курортне лікування.

Після встановлення діагнозу, визначення розмірів каменя, його локалізації, оцінки прохідності сечових шляхів і функції нирок, а також із урахуванням супутніх захворювань та попереднього лікування обирається оптимальний метод позбавлення пацієнта від каменя.

Методи елімінації конкременту:

• консервативні методи лікування, що сприяють відходженню каменя при невеликих конкрементах
• симптоматичне лікування, яке найчастіше застосовується при нирковій коліці
• оперативне видалення каменя або нирки з каменем
• медикаментозний літоліз
• «місцевий» літоліз
• інструментальне видалення каменів, що спустилися в сечовід
• черезшкірне видалення каменів нирки шляхом екстракції (літолапаксії) або контактної літотрипсії
• уретеролітолапаксія, контактна уретеролітотріпсія
• дистанційна літотрипсія (ДЛТ)

Усі перелічені методи лікування сечокам’яної хвороби не є конкурентними та не виключають один одного, а в деяких випадках взаємодоповнюють. Проте можна стверджувати, що розробка й упровадження дистанційної літотрипсії (ДЛТ), створення високоякісної ендоскопічної техніки й апаратури стали революційними подіями в урології наприкінці ХХ століття. Саме вони започаткували малоінвазивну та малотравматичну урологію, яка нині успішно розвивається в усіх галузях медицини та досягла свого апогею завдяки появі робототехніки й телекомунікаційних систем.

Сучасні малоінвазивні методи лікування сечокам’яної хвороби докорінно змінили підхід урологів, суть якого полягає в тому, що незалежно від розміру, локалізації або «поведінки» каменя пацієнт має бути від нього позбавлений! І це правильно, адже навіть дрібні, безсимптомно розташовані в чашечках камені потрібно усувати, оскільки завжди існує ризик їх росту та розвитку хронічного пієлонефриту.

Нині для лікування сечокам’яної хвороби найширше використовуються дистанційна літотрипсія (ДЛТ), перкутанна нефролітотрипсія (-лапаксія) (ПНЛ), уретерореноскопія (УРС), завдяки чому кількість відкритих операцій зведена до мінімуму, а в більшості клінік Західної Європи – до нуля.

Дистанційна літотрипсія (ДЛТ)

Учений Л.А. Юткін у 60-х роках ХХ століття розробив теорію електрогідравлічного ефекту, на якій і ґрунтується методика дистанційної ударно-хвильової літотрипсії. Поза організмом людини генеруються ударні хвилі, які фокусуються на камені з тиском, що досягає 1600 бар, – саме ці удари руйнують камені.

Літотриптер руйнує камінь за допомогою сфокусованих акустичних імпульсів високої інтенсивності. Впливаючи на неоднорідну структуру каменя, складні поля напруги викликають появу тріщин і руйнують конкремент.

Для локалізації та фокусування використовується рентгенівське зображення, підсилене на багатьох моделях літотриптерів ультразвуковим наведенням. Дистанційна літотрипсія настільки малоінвазивна, що виконується амбулаторно (Лопаткін Н.А. та співавт., 1990; Бещлієв Д.А., Дзеранов Н.К., 1992; Трапезнікова М.Ф. та співавт., 1992). Нині численні автори довели переваги методу не лише перед відкритою операцією, а й перед черезшкірною пункційною нефролітотрипсією (Рамадан Салахеддін, 1992; Степанов В.Л. та співавт., 1993).

Черезшкірна нефролітолапаксія (ЧНЛ)

Відтоді як Goodwin і співавт. вперше виконали пункцію нирки в 1955 році, а Harris і співавт. у 1975 році використали бронхоскоп для нефроскопії, швидкий розвиток нових технологій призвів до радикального вдосконалення ендоурологічних методів лікування. Нині ЧНЛ є мінімально інвазивною операцією з видалення каменів нирок і стала малотравматичною альтернативою відкритій операції.

Стандартна перкутанна нефролітолапаксія проводиться під загальним наркозом і триває від 40 хвилин до 4 годин (залежно від розташування, розміру та структури каменя). Хірург робить невеликий розріз довжиною приблизно 0,5 – 1,3 см у поперековій ділянці. Далі в ниркову миску вводять голку, а точність маніпуляції забезпечується рентгенологічним та ультразвуковим контролем. Після цього поступово розширюють пункційний хід до потрібного розміру, встановлюють нефроскоп, через який проводиться оптична візуалізація порожнини нирки. Також через нефроскоп вводиться ультразвуковий або лазерний зонд для дроблення великих каменів нирок. Фрагменти каменів видаляють, після чого встановлюють нефростомічну трубку для дренування нирки в першу добу після операції. В окремих випадках встановлюють сечовідний стент.

Перкутанна нефролітолапаксія

Після проведення стандартної ЧНЛ пацієнт залишається в стаціонарі ще 5–6 днів. За цей час проводять додаткові дослідження для виявлення залишкових каменів. Якщо вони виявлені, не раніше ніж через 2–3 дні після першої операції проводять повторну нефроскопію через нефростомічний дренаж. За повного видалення каменів трубку видаляють і пацієнта виписують. Ефективність ЧНЛ при видаленні ниркових каменів становить понад 98%, а при видаленні каменів із сечоводів – 88%.

Уретерореноскопія. Контактна літотрипсія

Уретерореноскопія – це ендоскопічне дослідження верхніх сечових шляхів, що проводиться шляхом введення уретерореноскопа через уретру, сечовий міхур і устя сечоводів у порожнину нирки. Сучасні жорсткі та гнучкі уретерореноскопи дуже тонкі (середній діаметр 7,5 F). На початку дослідження для випрямлення сечоводу вводять страховий дріт, що дозволяє провести дослідження без додаткового розширення. Він полегшує введення уретерореноскопа й дозволяє після операції встановити сечовідний стент. Завдяки такій техніці травмування сечових шляхів повністю виключається.

Для видалення каменів із середніх і нижніх чашечок нирок використовують гнучкі уретероскопи, які вимагають попередньої установки спеціальних ковпаків (довгі порожнисті трубки). Операція завершується встановленням сечовідного стента (зазвичай на 7–14 днів) і уретрального катетера на 1 добу. На другу добу після операції пацієнта виписують додому. Можливе проведення операції в амбулаторних умовах.

Консервативне лікування

Медикаментозне лікування сечокам’яної хвороби спрямоване на три основні цілі: профілактику рецидивів каменеутворення, запобігання збільшенню вже існуючих конкрементів і їх розчинення (літоліз). Якщо дієтотерапія виявляється недостатньо ефективною, лікар доповнює лікування медикаментозними засобами. Один курс терапії зазвичай триває близько місяця й у разі потреби повторюється під контролем аналізів і стану пацієнта.

Сечокислі камені. Для їх лікування застосовуються препарати, що сприяють нормалізації обміну пуринів і кислотності сечі. Зазвичай призначаються Алопуринол (Аллупол, Пуринол) курсом до одного місяця та Блемарен тривалістю до трьох місяців.

Кальцій-оксалатні камені. У терапії використовуються препарати, що впливають на обмін кальцію та оксалатів: Піридоксин (вітамін B6), Магнію оксид або аспарагінат, Гіпотіазид і Блемарен. Тривалість лікування зазвичай не перевищує одного місяця.

Кальцій-фосфатні камені. При цьому типі конкрементів терапія спрямована на зниження запалення та корекцію фосфатного обміну. Призначаються антибактеріальні препарати (за наявності інфекції), Магнію оксид або аспарагінат, Гіпотіазид, а також рослинні засоби та Метіонін. Курс зазвичай триває до одного місяця.

Цистинові камені. Лікування спрямоване на нормалізацію обміну амінокислот і зниження концентрації цистину в сечі. Використовуються Аскорбінова кислота (вітамін C), Пеніцилламін і Блемарен. Курс терапії може тривати до шести місяців.

Таким чином, консервативне лікування сечокам’яної хвороби передбачає індивідуальний підбір препаратів і контроль їх ефективності. Комплексний підхід під наглядом лікаря допомагає запобігти утворенню нових каменів, уповільнити ріст існуючих і уникнути ускладнень без необхідності хірургічного втручання.

Сечокам’яна хвороба. Профілактика та метафілактика

Профілактична терапія, спрямована на корекцію порушень обміну речовин, призначається за показаннями на підставі результатів обстеження пацієнта. Кількість курсів лікування протягом року визначається індивідуально під лікарським і лабораторним контролем. Без профілактики протягом п’яти років у половини пацієнтів, які позбулися каменів одним із методів лікування, камені утворюються знову. Навчання пацієнта й профілактику доцільно починати відразу після самостійного відходження або хірургічного видалення каменя.

1. Спосіб життя. Регулярна фізична активність – важлива частина профілактики, особливо при сидячій роботі. Однак надмірних навантажень у нетренованих людей слід уникати. Не рекомендується вживання алкоголю й часті емоційні стреси. У пацієнтів із надмірною масою тіла зменшення калорійності харчування істотно знижує ризик утворення каменів.
2. Підвищене споживання рідини. Це обов’язковий захід для всіх пацієнтів із сечокам’яною хворобою. При густині сечі нижче 1,015 г/л ризик утворення каменів істотно знижується. Активний діурез сприяє виведенню дрібних фрагментів і піску. Оптимальним вважається об’єм сечі не менше 2 літрів на добу.
3. Споживання кальцію. При каменях кальцію оксалату підвищене надходження кальцію допомагає знизити виділення оксалатів із сечею, зменшуючи ризик їх кристалізації та утворення нових каменів.
4. Споживання клітковини. Також рекомендовано при каменях кальцію оксалату. У раціон слід включати більше овочів і фруктів, уникаючи продуктів із високим вмістом оксалатів.
5. Споживання вітаміну C. Допустиме споживання до 4 г на добу без ризику утворення каменів. Перевищення дози може спричинити метаболізм аскорбінової кислоти в щавлеву, збільшуючи навантаження на нирки й виведення оксалатів.
6. Зниження споживання білка. Надмірна кількість тваринного білка підвищує виділення кальцію й оксалатів, знижує рівень цитратів і pH сечі. При каменях кальцію оксалату рекомендовано обмежити споживання до 1 г білка на 1 кг маси тіла на добу.
7. Застосування тіазидів. Призначаються при гіперкальціурії (надмірному виділенні кальцію). Використовуються препарати – гіпотіазид, трихлортіазид, індапамід. Можливі побічні ефекти: маскування гіперпаратиреозу, розвиток діабету або подагри, еректильна дисфункція.
8. Застосування ортофосфатів. Існують кислі та нейтральні форми, що зменшують всмоктування й виведення кальцію, а також підвищують рівень пірофосфату й цитрату, посилюючи захисні властивості сечі. Показані при гіперкальціурії. Можливі ускладнення – діарея, спазми в животі, нудота. Ортофосфати розглядаються як альтернатива тіазидам, проте не застосовуються при сечових каменях, поєднаних із інфекцією.
9. Лужний цитрат. Знижує перенасичення сечі оксалатом і фосфатом кальцію, гальмує ріст і агрегацію кристалів, а також зменшує концентрацію сечової кислоти. Призначається при кальцієвих каменях і гіпоцитратурії.
10. Магній. Показаний при кальцієво-оксалатних каменях, особливо за наявності гіпомагніурії. Можливі побічні ефекти – діарея, втома, сонливість, порушення з боку ЦНС. Магнієві солі застосовують лише в поєднанні з цитратами.
11. Глікозаміноглікани. Ці речовини гальмують ріст кристалів кальцію оксалату й застосовуються при кальцієво-оксалатних каменях як допоміжна терапія.

Лікування сечокам’яної хвороби в клініці Нью Лайф

Можливості нашої клініки дають змогу на сучасному рівні проводити лікування такого поширеного урологічного захворювання, як сечокам’яна хвороба. Міцне здоров’я людини не визначається кількістю каменів в організмі – навпаки. Настав час не збирати камені, а позбавлятися від них. Способів для цього багато.

Проводжувана нами в амбулаторних умовах ударно-хвильова літотрипсія, а також малотравматична лазерна літотрипсія нирок і сечоводів за допомогою тонкого ендоскопічного інструмента дають змогу подрібнити й повністю видалити камені з сечових шляхів. Це дозволяє пацієнтові повернутися до повноцінного життя у найкоротші строки після операції, без зовнішніх ознак хірургічного втручання.