Сучасні аспекти біопсії передміхурової залози

Важливим моментом у діагностиці пухлинних утворень будь-якої локалізації є морфологічне дослідження. Тільки гістологічна верифікація діагнозу дає основу використання радикального оперативного втручання, призначення променевої терапії чи проведення медикаментозного лікування. Біопсія передміхурової залози має ціль не констатитивати факт захворювання, а виділення стадії процесу та вибору та тактики лікування захворювання.

Історія розвитку біопсії передміхурової залози
При підозрі на рак простати ще в 1930 р. Ferguson почав застосовувати тонкоголкову аспіраційну біопсію, що порівняно часто використовується згодом у 60-70-і роки (Esposti P.L. , 1971). Раніше для біопсії простати використовувалися також її трансуретральна резекція (Barnes і співавт., 1947), висічення ділянки передміхурової залози через пряму кишку (Lazarus, 1946; Poutasse, 1953; Culp, 1954); робилися спроби виявлення раку простати шляхом спеціального фарбування осаду сечі (Воуег, 1950).

Біопсія простати у звичному нам вигляді стала найбільш широко використовуватися в клінічній практиці протягом останніх 10-15 років, коли з’явилися високошвидкісні автоматичні пристрої для біопсії, що складаються з біопсійного пістолета (BIP, Bard, PRO-MAG і т.д.) та одноразових біопсійних голок 16 або 18 калібру (рис.1).

Рис.1. Біопсійний пістолет та одноразова біопсійна голка

Вперше трансректальна біопсія простати під контролем трансректальної ультрасонографії була виконана в 1988 р. Згодом (наприкінці 80-х років) K.K.Hodge та співавт. була обґрунтована і запропонована методика біопсії простати з 6 точок (так звана «секстантна» біопсія), при якій взяття зразків тканини простати здійснюється по парасагітальній лінії між серединною борознаю і латеральною межею простати з основи, середньої частини і верхівки правої і лівої. часткою (рис.2).

Рис.2. Схема секстантної біопсії простати (Пушкар Д.Ю., 2003).

Секстантна (6-точкова) біопсія, запропонована Ходжем виконувалася до 1991 року. Проведені дослідження показали, що помилково-негативні результати біопсії, що виконується за даною методикою, були отримані у 10-35% пацієнтів (Chappell B., 2005, Singh H., 2004). У 1995 р. T.A.Stamey із співавторами запропонував модифікувати цю методику за рахунок латералізації взяття матеріалу та збільшення кількості зрізів тканини (рис.3).

Рис.3. Модифікація секстантної біопсії простати (Пушкар Д.Ю., 2003).

У 1997 р. L.A. Eskew запропонував розширену техніку біопсії (рис.4). Рис.4. Варіанти схем біопсії передміхурової залози.

При виконанні біопсії передміхурової залози ми дотримуємося методики, запропонованої Прести (рис. 4.) 8-ми точковою при обсязі ПЖ до 40 см3). При збільшенні обсягу простати на кожні 5 мл додається додатковий зріз тканини, але не більше 12 зрізів. Дані нововведення дозволили збільшити виявлення РПЗ на 24-38% (Chang JJ, Shinohara K., 1998, Gore JL, Shariat S.F.). 2001). В даний час продовжується пошук оптимальної схеми взяття біопсійного матеріалу (рис.4).

ПОКАЗИ ДО ВИКОНАННЯ БІОПСІЇ ПРОСТАТИ

• рівень загального PSA сироватки крові більше 4,0 нг/мл (або вище за відповідні вікові норми)
• збільшення показника PSA крові за рік більш ніж на 0,35 нг/мл
• підозра на рак передміхурової залози при пальцевому ректальному дослідженні
• підозра на рак передміхурової залози при трансректальному ультразвуковому дослідженні

Як правило, рак передміхурової залози локалізується в периферичній зоні (75% випадків) і при ультрасонографії візуалізується як вузол з нечіткими контурами, зниженою ехогенністю (рис.5), але в ряді випадків пухлинний вузол може бути ізоехогенним і гіперехогенним. > Рис.5. Гіпоехогенний вузол у периферичній зоні правої частки передміхурової залози.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ВИКОНАННЯ БІОПСІЇ ПРОСТАТИ.

Абсолютні:

• важкий стан хворого, зумовлений супутньою патологією
• розлади психіки, що супроводжуються неадекватною поведінкою пацієнта
• гострі запальні процеси прямої кишки та передміхурової залози
• ускладнений геморой
• виражена стриктура анального каналу
• стан після черевно-проміжної екстирпації прямої кишки

Відносні:

• прийом антикоагулянтів напередодні втручання (захворювання, що призводять до порушень системи згортання крові)
• підвищення артеріального тиску понад 140/80 мм.рт.ст.
• вік пацієнта понад 80 років за відсутності клінічних симптомів

Біопсія передміхурової залози є інвазивною процедурою, тому ризик виникнення ускладнень не повинен перевищувати користь від діагностики та лікування.

Показання до повторної біопсії
(за відсутності раку передміхурової залози при первинній біопсії)

• зберігається високий рівень PSA крові (або його зростання в динаміці) після первинної біопсії
• PSA вільний/PSA загальний < 15%
• щільність PSA (відношення рівня загального PSA до обсягу передміхурової залози за даними трансректального УЗД) понад 20%
• простатична інтраепітеліальна неоплазія високого ступеня (через 1 місяць після первинної біопсії)
• підозра на місцевий рецидив пухлини після радикальної простатектомії за даними пальцевого ректального дослідження та трансректального УЗД

Біопсію слід виконувати через 3-6 місяців після первинного обстеження

ДИНАМІЧНА ТРАНСРЕКТАЛЬНА БІОПСІЯ ПРЕДСТАВНОЇ ЗАЛІЗИ

Динамічна трансректальна біопсія передміхурової залози необхідна при підозрі на розвиток вторинної гормонрезистентності на тлі гормональної терапії.

Доцільно виконувати біопсію через 6 місяців після органозберігаючого лікування (променева терапія, брахітерапія, радіочастотна, кріоаблація) для оцінки адекватності патоморфозу пухлини.

Також динамічна трансректальна біопсія передміхурової залози виконується після тривалої ремісії захворювання (у таких випадках пухлина розвивається з нового пулу клітин, а це означає, що вона має інші характеристики, ніж первинна пухлина, і відповідно потребує інших методів лікування).

>

Доступи для біопсії передміхурової залози.
Для біопсії простати можуть бути використані доступи:

• трансректальний
• трансперинеальний
• трансуретральний
• трансвезикальний
• трансглютеальний
• відкрита інтраопераційна біопсія передміхурової залози

Рідше використовується проміжна біопсія, яка рекомендується при стенозі ануса або у разі резекції або ампутації прямої кишки, коли неможливо ввести до неї ультразвуковий датчик або палець. Ще однією, вкрай рідко використовуваною методикою цієї категорії пацієнтів є трансглютеальная біопсія передміхурової залози під контролем комп’ютерного томографа (Knight M. et al., 2000).

Ми виконуємо біопсію передміхурової залози під контролем трансректального УЗД (рис.6).

Ультразвуковий контроль біопсії забезпечує

• коректне та точне наведення
• просторову орієнтацію (рис.7)

Рис.6. Трансректальна пункційна біопсія простати під ультразвуковим контролем (за А.В.Карман, 2006).

Рис.7. Момент забору матеріалу з лівої частки передміхурової залози. Стрілкою відзначено пункційну голку.

Для виконання біопсії передміхурової залози необхідні:

• ультразвуковий сканер, оснащений ректальним датчиком та програмою для біопсії
• направляюча насадка, сумісна з цим видом ректального датчика
• автоматичний біопсійний пістолет
• одноразові біопсійні голки
• досвідчений лікар-уролог, який володіє основами УЗД
• наявність оснащеної належним чином патоморфологічної лабораторії для якісної обробки забраного матеріалу

Трансректальна пункційна трепан-біопсія простати

Матеріально-технічне забезпечення методу:
Ультразвуковий сканер (рис.8), оснащений ректальним датчиком з можливістю сканування в частотному режимі 7,5 МГц, що має інструментальний канал для проведення спеціальної біопсійної ріжучої голки діаметром 1,8 мм (16G).

Рис.8. Ультразвуковий сканер

Підготовка пацієнта:

• загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, ЕКГ
• попередній огляд уролога, який виконує процедуру
• за 7 днів до біопсії скасування прийому препаратів, що впливають на згортання крові
• за 3 дні до біопсії скасування прийому НПЗЗ
• антибактеріальна терапія – протягом 4 днів до маніпуляції (фторхінолони)
• очисна клізма (напередодні)
• інформована згода пацієнта на проведення процедури

Як відомо, передміхурова залоза складається з кількох анатомічних ділянок (рис.9):

Рис.9. Зональна анатомія передміхурової залози (J. E. МсNeal, 1981).

• периферична зона, де найчастіше локалізується рак передміхурової залози
• центральна зона
• перехідна зона
• фіброваскулярна строма

Незважаючи на те, що 75% раку виявляється в периферичній зоні передміхурової залози, за нашими даними у 10% пацієнтів рак діагностований у перехідній зоні. У зв’язку з чим ми вважаємо обов’язковим виконувати забір тканини простати з перехідної зони (рис. 10).

Рис.10. Схематичне зображення методики трансректальної біопсії простати.

Біопсія ПЗ проводиться під внутрішньовенною атералгезією. Як правило, пред’являються особливі вимоги до довжини стовпчика тканини, вона не повинна бути меншою за 15мм, інакше виконується повторний забір тканини з даної ділянки простати.

Можливі ускладнення біопсії передміхурової залози.

За власними та літературними даними, після біопсії передміхурової залози можливі:

• короткочасна ректоррагія – 12%
• помірна гематурія – 25%
• гемоспермія – 18%
• гострий простатит (або загострення хронічного) – 8%
• гостра затримка сечовипускання – 0,5%
• гіпотонія під час біопсії – 2%
• гострий орхоепідідіміт – 0,2%

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

Мал. 11. Захворювання, виявлені за результатами біопсії передміхурової залози.

Проведено 1812 біопсій простати за період 2008-2014 років. Встановлені за результатами біопсії діагнози наведено на рис. 11.

Розподіл пацієнтів з різними стадіями раку передміхурової залози за віковими групами представлений у табл. 1

Таблиця 1.
Розподіл пацієнтів за віковими групами залежно від стадії раку передміхурової залози

Стадія раку передміхурової залози	Вік
	50 – 59 років	60 – 69 років	70 – 79 років	80 – 89 років
pТ1	16 (14%)	56 (48%)	40 (35%)	4 (3%)
pТ2	16 (6%)	120 (49%)	84 (34%)	28 (11%)
pТ3-4	52 (16%)	148 (44%)	112 (33%)	16 (5%)

Отримані дані дозволили зробити такі висновки.

1. У загальній нозологічній структурі виконаних біопсій переважають (60%) аденоматозні гіперплазії простати на тлі або без хронічного простатиту.
2. Первинне виявлення раку передміхурової залози становило 39% (від загальної кількості виконаних маніпуляцій), що можна порівняти з результатами зарубіжних досліджень.
3. У групі пацієнтів з виявленим раком простати лише 41% (287) хворих входили до групи «вибору» для проведення радикальної простатектомії (стадія Т1-2, показник Гліссона менше 7, вік до 74 років).
4. Відзначено високий показник первинного виявлення злоякісних пухлин простати в пізніх стадіях захворювання (48% — 336 пацієнтів).