Современные аспекты биопсии предстательной железы

Важным моментом в диагностике опухолевых образований любой локализации является морфологическое исследование. Только гистологическая верификация диагноза дает основание для использования радикального оперативного вмешательства, назначения лучевой терапии либо проведения медикаментозного лечения. Биопсия предстательной железы имеет цель не констатировать факт заболевания, а выделения стадии процесса и выбора и тактики лечения заболевания.

История развития биопсии предстательной железы
При подозрении на рак простаты еще в 1930 г. Ferguson начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в 60-70 -е годы (Esposti P.L., 1971). Ранее для биопсии простаты использовались также ее трансуретральная резекция (Barnes и соавт., 1947), иссечение участка предстательной железы через прямую кишку (Lazarus, 1946; Poutasse, 1953; Culp, 1954); предпринимались попытки выявления рака простаты путем специального прокрашивания осадка мочи (Воуег, 1950).

Биопсия простаты в привычном нам виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних 10-15 лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства для биопсии, состоящие из биопсийного пистолета (BIP, Bard, PRO-MAG и т.д.) и одноразовых биопсийных игл 16 или 18 калибра (рис.1).

Рис.1. Биопсийный пистолет и одноразовая биопсийная игла

Впервые трансректальная биопсия простаты под контролем трансректальной ультрасонографии была выполнена в 1988 г. Впоследствии (в конце 80-х годов) K.K.Hodge и соавт. была обоснована и предложена ставшая в дальнейшем общепринятой методика биопсии простаты из 6 точек (так называемая «секстантная» биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей (рис.2).

Рис.2. Схема секстантной биопсии простаты (по Пушкарь Д.Ю., 2003).

Секстантная (6-ти точечная) биопсия, предложенная Ходжем выполнялась до 1991 года. Проведенные исследования показали, что ложно-отрицательные результаты биопсии, выполняемой по данной методике были получены у 10-35% пациентов (Chappell B., 2005,Singh H., 2004). В 1995 г. T.A.Stamey с соавторами предложил модифицировать данную методику за счет латерализации взятия материала и увеличения количества срезов ткани (рис.3).

Рис.3. Модификация секстантной биопсии простаты (по Пушкарь Д.Ю., 2003).

В 1997 г. L.A. Eskew предложил расширенную технику биопсии (рис.4).
Рис.4. Варианты схем биопсии предстательной железы.

При выполнении биопсии предстательной железы мы придерживаемся методики, предложенной Прести (рис. 4.) 8-ми точечная при объёме ПЖ до 40 см3). При увеличении объема простаты на каждые 5 мл добавляется дополнительный срез ткани, но не более 12 срезов.
Данные нововведения позволили увеличить выявление РПЖ на 24-38% (Chang J.J., Shinohara K., 1998, Gore J.L., Shariat S.F., 2001). В настоящее время продолжается поиск оптимальной схемы взятия биопсийного материала (рис.4).

ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

• уровень общего PSA сыворотки крови более 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм)
• увеличение показателя PSA крови за год более чем на 0,35 нг/мл
• подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании
• подозрение на рак предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании

Как правило, рак предстательной железы локализуется в периферической зоне (75% случаев) и при ультрасонографии визуализируется как узел с нечеткими контурами, пониженной эхогенности (рис.5), но в ряде случаев опухолевый узел может быть изоэхогенным и гиперэхогенным.

Рис.5. Гипоэхогенный узел в периферической зоне правой доли предстательной железы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВЫПОЛНЕНИЮ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ.

Абсолютные:

• тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей патологией
• расстройства психики, сопровождающиеся неадекватным поведением пациента
• острые воспалительные процессы прямой кишки и предстательной железы
• осложненный геморрой
• выраженная стриктура анального канала
• состояние после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Относительные:

• прием антикоагулянтов накануне вмешательства (заболевания, приводящие к нарушениям свертывающей системы крови)
• повышение артериального давления более 140/80 мм.рт.ст.
• возраст пациента более 80 лет при отсутствии клинических симптомов

Биопсия предстательной железы является инвазивной процедурой, поэтому риск возникновения осложнений не должен превышать пользу от диагностики и лечения.

Показания к повторной биопсии
(при отсутствии рака предстательной железы при первичной биопсии)

• сохраняющийся высокий уровень PSA крови (или его рост в динамике) после первичной биопсии
• PSA свободный/PSA общий < 15%
• плотность PSA (отношение уровня общего PSA к объему предстательной железы по данным трансректального УЗИ) более 20%
• простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (через 1 месяц после первичной биопсии)
• подозрение на местный рецидив опухоли после радикальной простатэктомии по данным пальцевого ректального исследования и трансректального УЗИ

Биопсию следует выполнять через 3-6 месяцев после первичного обследования

ДИНАМИЧЕСКАЯ ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Динамическая трансректальная биопсия предстательной железы необходима при подозрении на развитие вторичной гормонрезистентности на фоне гормональной терапии.

Целесообразно выполнять биопсию через 6 месяцев после органосберегающего лечения (лучевая терапия, брахитерапия, радиочастотная, криоаблация) для оценки адекватности патоморфоза опухоли.

Также динамическая трансректальная биопсия предстательной железы выполняется после долгой ремиссии заболевания (в таких случаях опухоль развивается из нового пула клеток, а это значит, что она имеет иные характеристики, чем первичная опухоль, и соответственно требует других методов лечения).

Доступы для биопсии предстательной железы.
Для биопсии простаты могут быть использованы доступы:

• трансректальный
• трансперинеальный
• трансуретральный
• трансвезикальный
• трансглютеальный
• открытая интраоперационная биопсия предстательной железы

Реже используется промежностная биопсия, которая рекомендуется при стенозе ануса или в случае резекции или ампутации прямой кишки, когда невозможно ввести в нее ультразвуковой датчик или палец. Еще одной, крайне редко используемой методикой у этой же категории пациентов является трансглютеальная биопсия предстательной железы под контролем компьютерного томографа (Knight M. et al., 2000).

Мы выполняем биопсию предстательной железы под контролем трансректального УЗИ (рис.6).

Ультразвуковой контроль биопсии обеспечивает

• корректное и точное наведение
• пространственную ориентацию (рис.7)

Рис.6. Трансректальная пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем (по А.В.Карман, 2006) .

Рис.7. Момент забора материала из левой доли предстательной железы. Стрелкой отмечена пункционная игла.

Для выполнения биопсии предстательной железы необходимы:

• ультразвуковой сканер, оснащенный ректальным датчиком и программой для биопсии
• направляющая насадка, совместимая с данным видом ректального датчика
• автоматический биопсийный пистолет
• одноразовые биопсийные иглы
• опытный врач-уролог, владеющий основами УЗИ
• наличие оснащенной в должной мере патоморфологической лаборатории для качественной обработки забранного материала

Трансректальная пункционная трепан-биопсия простаты

Материально-техническое обеспечение метода:
Ультразвуковой сканер (рис.8), оснащенный ректальным датчиком с возможностью сканирования в частотном режиме 7,5 МГц, имеющим инструментальный канал для проведения специальной биопсийной режущей иглы диаметром 1,8мм (16G).

Рис.8. Ультразвуковой сканер

Подготовка пациента:

• общий анализ крови, мочи, коагулограмма, ЭКГ
• предварительный осмотр уролога, выполняющего процедуру
• за 7 дней до биопсии отмена приема препаратов, влияющих на свертываемость крови
• за 3 дня до биопсии отмена приема НПВС
• антибактериальная терапии – в течение 4 дней до манипуляции (фторхинолоны)
• очистительная клизма (накануне)
• информированное согласие пациента на проведение процедуры

Как известно, предстательная железа состоит из нескольких анатомических участков (рис.9):

Рис.9. Зональная анатомия предстательной железы (по J. E. МсNeal, 1981).

• периферическая зона, где чаще всего локализуется рак предстательной железы
• центральная зона
• переходная зона
• фиброваскулярная строма

Несмотря на то, что 75% рака выявляется в периферической зоне предстательной железы, по нашим данным у 10% пациентов рак диагностирован в переходной зоне. В связи с чем, мы считаем обязательным, выполнять забор ткани простаты из переходной зоны (рис. 10).

Рис.10. Схематическое изображение методики трансректальной биопсии простаты.

Биопсия ПЖ проводится под внутривенной атералгезией. Как правило, предъявляются особые требования к длине столбика ткани, она не должна быть менее 15мм, в противном случае выполняется повторный забор ткани из данного участка простаты.

Возможные осложнения биопсии предстательной железы.

По собственным и литературным данным, после биопсии предстательной железы возможны:

• кратковременная ректоррагия – 12%
• умеренная гематурия – 25%
• гемоспермия – 18%
• острый простатит (или обострение хронического) – 8%
• острая задержка мочеиспускания – 0,5%
• гипотония во время биопсии – 2%
• острый орхоэпидидимит – 0,2%

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Рис. 11. Заболевания, выявленные по результатам биопсии предстательной железы.

Проведено 1812 биопсий простаты за период 2008-2014 гг. Установленные по результатам биопсии диагнозы приведены на рис. 11.

Распределение пациентов с различными стадиями рака предстательной железы по возрастным группам представлено в табл. 1

Таблица 1.
Распределение пациентов по возрастным группам в зависимости от стадии рака предстательной железы

Полученные данные позволили сделать следующие заключения.

1. В общей нозологической структуре выполненных биопсий преобладают (60%) аденоматозные гиперплазии простаты на фоне хронического простатита либо без него.
2. Первичная выявляемость рака предстательной железы составила 39% (от общего числа выполненный манипуляций), что сопоставимо с результатами зарубежных исследований.
3. В группе пациентов с выявленным раком простаты только 41% (287) больных входили в группу «выбора» для проведения радикальной простатэктомии (стадия Т1-2, показатель Глиссона менее 7, возраст до 74 лет).
4. Отмечен высокий показатель первичной выявляемости злокачественных опухолей простаты в поздних стадиях заболевания (48% — 336 пациентов).