Рак передміхурової залози

РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Рак передміхурової залози (РПЗ) вважається сьогодні однією з найсерйозніших медичних проблем серед чоловічого населення. У Європі він є найпоширенішим солідним раком, захворюваність на який становить 214 випадків на 100 тис. чоловіків, випереджаючи рак легень і колоректальний рак. До того ж, нині РПЗ посідає 2-е місце серед онкологічних захворювань на смертність у чоловіків. Понад те, з 1985г. спостерігається невелике збільшення кількості летальних наслідків від РПЗ у більшості країн, включаючи регіони, в яких він не поширений.

Рак передміхурової залози зустрічається частіше у чоловіків похилого віку. У зв’язку з цим він представляє велику проблему в розвинених країнах, де відсоток літніх чоловіків вищий. Так, у розвинених країнах РПЗ становить близько 15 % випадків раку у чоловіків, тоді як у країнах, що розвиваються, – 4 %.

Слід зазначити, що рівень захворюваності на РПЗ суттєво відрізняється залежно від регіону. Наприклад, у Швеції, яка відрізняється високою тривалістю життя та відносно незначною смертністю від захворювань, пов’язаних з курінням, рак передміхурової залози – найпоширеніша злоякісна пухлина у чоловіків, на частку якої припало 37 % усіх нових випадків раку у 2004 р.

Небезпека полягає в тому, що хвороба протікає практично непомітно доти, поки злоякісна пухлина не виходить за межі передміхурової залози і не починає поширюватися в інші органи (метастазувати).

Рак – тривожне слово. Багато чоловіків бояться, що проблеми з передміхурової залозою, що виникають у них, викликані раком. У більшості випадків це необґрунтоване побоювання, однак РПЗ, як більшість інших видів раку, може тривалий час протікати безсимптомно або виявлятися симптомами нижніх сечових шляхів, що, як правило, пов’язують із хронічним простатитом або гіперплазією простати.

ЕТИОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ) ЗАХВОРЮВАННЯ:

До кінця не з’ясовано. Розвиток раку простати пов’язують із гормональними змінами у чоловіків похилого віку, зокрема, з високим рівнем тестостерону – чоловічого статевого гормону. Рак передміхурової залози є гормонозалежною пухлиною, тобто зростання пухлини стимулюється тестостероном. Тому у чоловіків, у яких рівень тестостерону в крові вищий, виникнення раку простати ймовірніше і перебіг його буде більш злоякісним.

Фактори ризику розвитку раку передміхурової залози:

Фактори, що визначають ризик розвитку клінічного РПЗ, поки що недостатньо вивчені, проте деякі з них вже виявлені. Точно встановлено 3 фактори ризику РПЗ: вік, етнічна приналежність та спадковість.

ВІК.

Найчастіше вік хворих чоловіків старше 60-70 років. За даними аутопсії, у 30-40% випадків ракові клітини у передміхуровій залозі виявляють у хворих віком 60 років, а до 80-річного віку їх виявляють у 60-70% випадків.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Наявність генетичного компонента підтверджується спостереженням, в якому стверджується, що спадкова форма захворювання виявляється приблизно у 10% усіх чоловіків, які страждають на рак передміхурової залози. У чоловіків, найближчі родичі яких страждають на рак передміхурової залози, дане захворювання розвивається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків, у яких немає родичів із цим захворюванням.

Чому рак простати настільки поширений, не відомо. Найчастіше немає жодного явного сімейного анамнезу, але буває форма захворювання, поширеного сім’ях. Не турбуйтеся, якщо у вашого родича захворювання простати. Однак за наявності у вас двох близьких родичів із раком простати, особливо якщо захворювання у них виникло в молодому віці, слід після 40 років обстежитися самому та періодично проводити планові дослідження.

Існують відмінності у схильності до раку простати між расами та в різних частинах світу, і це може бути наслідком відмінностей у раціоні харчування та впливу екологічних факторів. Наприклад, рак простати у Японії поширений мало, але в японців, що у Америці, ризик розвитку цього захворювання високий. Це результат відмінностей у харчуванні. Схиляти людину до раку простати можуть деякі види жирних продуктів харчування, тоді як інші продукти, наприклад, що містять сою, є захисними. Поки що рано давати певну пораду, але в міру нашого розуміння значущості цих відмінностей ми зможемо давати рекомендації щодо продуктів харчування, які зменшать ризик розвитку РПЗ.

СИМПТОМИ РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ:

Рак передміхурової залози відрізняється повільним та злоякісним перебігом. Це означає, що пухлина зростає повільно (якщо порівнювати її, скажімо, з раком печінки), вона може не виявлятися багато років. З іншого боку, рак передміхурової залози дає ранні метастази, тобто невеликі розміри пухлина вже може почати поширюватися в інші органи. Найчастіше поширення йде у кістки (таз, стегна, хребет), легені, печінку, надниркові залози. Це і є найбільша небезпека раку.

До появи метастазів пухлину можна видалити, і це зупинить захворювання. Але якщо з’явилися метастази, видалити їх все не зможе жоден хірург, і повністю вилікувати людину буде неможливо. Саме в цьому і полягає найбільша проблема раку — захворювання починає турбувати людину лише тоді, коли вона зайшла вже дуже далеко і шанси на лікування значно знизилися. Рак передміхурової залози може проявлятися почастішанням сечовипускання, болями в промежині, кров’ю в сечі та в спермі. Але може не відзначатись жодного з цих симптомів.

Тоді першим проявом захворювання стануть метастази ракової пухлини. Це можуть бути біль у кістках (в тазі, стегнах, хребті), біль у грудях. Відзначаються прискорені позиви до сечовипускання, особливо вночі, труднощі початку сечовипускання, кров у сечі, болючі відчуття. У деяких випадках може розвинутися гостра затримка сечі, а також симптоми ракової інтоксикації — різке схуднення, слабкість, блідість шкіри із землистим відтінком

ВІДРІЗНЯЮТЬ ЧОТИРИ СТАДІЇ РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ:

Стадія I: при ПРІ пухлина не виявляється і не візуалізується на УЗД. Пухлина виявлена випадково під час операції простати і не виходить за межі простати. Регіонарних та віддалених метастаз не виявлено (Т1, N0, M0, Глісон ≤ 6, рівень ПСА < 10); або пухлина виявлена при ПРІ або ТРУЗІ в одній половині або з одного боку (правої або лівої) простати. Рак знаходиться в межах простати, метастаз немає (Т2а, N0, M0, Глісон ≤ 6, рівень ПСА < 10).

Стадія II: 2А стадія раку передміхурової залози — пухлина не визначається при пальпації і не видно в УЗД, рак виявлений випадково при операції або біопсії через високий рівень ПСА. Рак не поширився на найближчі лімфовузли та інші органи (Т1, N0, M0, Глісон 7, рівень ПСА < 20); або ті ж показання Т1, N0, M0, Глісон ≤ 6, рівень ПСА від 10 до 20; або рак можна пропальпувати і виявити при ТРУЗІ, пухлина знаходиться тільки в одній частці простати, рак в інших місцях не виявлений (Т2а або Т2b, N0, M0, Глісон ≤ 7, ПСА < 20).

2В стадія раку передміхурової залози — пухлина пальпується і візуалізується на УЗД, поширилася на обидва боки передміхурової залози. Метастаз немає (Т2с, N0, M0, має будь-яке значення Глісона та будь-яке ПСА); або рак знаходиться в межах передміхурової залози, він пальпується, може візуалізуватися при ТРУЗІ. У регіонарних лімфовузлах та в далеких органах та системах рак не виявлений (Т1 або Т2, N0, M0, будь-яке значення Глісона, ПСА ≥ 20); те ж, що й у попередньому Т1 або Т2,N0,M0, тільки Глісон ≥ 8, рівень ПСА будь-який.

Стадія III — ракова пухлина почала поширюватися за межі простати, також може поширитися на насінні бульбашки, але не проникла в найближчі лімфатичні вузли або в інше місце організму (Т3, N0, M0, будь-яке значення Глісону , будь-яке значення ПСА).

Стадія IV – ракова пухлина поширилася в найближчі органи та тканини (сечовий міхур, пряма кишка, сфінктер уретри та/або стінки тазу), крім насіннєвих бульбашок. Рак не проник у лімфатичні найближчі вузли, також немає віддалених метастаз (Т4, N0, M0, будь-яке значення Глісона, рівень ПСА будь-який); або пухлина може перебувати в межах простати, може поширитися на ближні органи та тканини, при цьому ракові клітини метастазували в регіонарні лімфатичні вузли, але в інших органах їх немає (будь-який параметр Т,N1,M0, будь-яке значення Глісону, рівень ПСА будь-який); або є віддалені метастази (будь-яке значення Т, будь-яке значення N, M1, будь-яке значення Глісона, будь-яке значення ПСА).

СКРИНІНГ І РАННЯ ДІАГНОСТИКА РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Під популяційним або масовим скринінгом розуміється обстеження чоловіків, які входять до групи ризику без симптомів захворювання. На відміну від цього, рання діагностика, або позапланове обстеження, проводиться в окремих клінічних випадках, і ініціюються особою (пацієнтом), що проходить обстеження, та/або його лікарем. Обидва типи обстежень мають дві головні цілі:

• 1. Зниження смертності від РПЗ.
• 2. Підвищення якості життя, яке має велике значення.

Рекомендовано проводити вихідне визначення рівня специфічного простатичного антигену (ПСА) у віці 40 років, на основі якого можна встановити частоту обстежень. Для чоловіків з початковим рівнем ПСА ≤1 нг/мл є достатнім 8-річний інтервал між обстеженнями. Чоловікам старше 75 років з вихідним рівнем ПСА ≤ 3 нг/мл немає необхідності проходити подальше тестування ПСА, оскільки ризик смерті від РПЗ у цієї групи дуже низький.

ДІАГНОСТИКА.

До основних методів діагностики РПЗ належать пальцеве ректальне дослідження (ПРИ), визначення рівня ПСА та трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ). Остаточний діагноз ставиться при виявленні аденокарциноми (злоякісної пухлини передміхурової залози) у біопсійному чи післяопераційному матеріалі. Патоморфологічні дослідження також дозволяють стадувати пухлину та визначати її поширеність.

ПАЛЬЦЕВЕ РЕКТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ (ПРИ)

Більшість новоутворень передміхурової залози (ПЗ) локалізуються в периферичній зоні ПЗ і можуть бути виявлені при ПРІ, якщо їх обсяг досягає 0,2 см3 і більше. Виявлення вузлика чи зони ущільнення з допомогою ПРИ є абсолютним показанням щодо біопсії ПЖ. Приблизно у 18% всіх хворих на рак передміхурової залози виявляється тільки за даними ПРІ незалежно від рівня ПСА. Виявлення пухлини при ПРІ у хворих із рівнем ПСА < 2 нг/мл має позитивну прогностичну цінність у 5–30 % випадків.

ПРОСТАТИЧНИЙ СПЕЦИФІЧНИЙ АНТИГЕН (ПСА)

Діагностика РПЗ кардинально покращилася із запровадженням аналізу на рівень ПСА. ПСА є калликреинподобной протеазою сироватки крові, яка виробляється переважно епітеліальними клітинами ПЗ. Для практичних цілей можна сказати, що він органоспецифічний, проте не вважається специфічним для раку. Тому його рівень може бути підвищеним при доброякісній гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), простатиті та інших незлоякісних станах.

Рівень ПСА як незалежний показник служить більш достовірним прогностичним фактором раку, ніж виявлення відхилень методом ПРІ та ТРУЗІ. Є безліч комерційних діагностичних систем для вимірювання рівня ПСА, але єдиних міжнародних стандартів щодо цього показника не встановлено. Рівень ПСА відносять до «безперервних» параметрів, тобто чим вище його значення, тим більша ймовірність наявності РПЗ. Це означає, що немає загальноприйнятого граничного чи прикордонного значення цього показника. Загальноприйнятим нормальним вважається показник ПСА від 0 до 4нг\мл.

Рівень загального ПСА має тенденцію до збільшення з віком. – 3,5 нг/мл
60 – 69 років – 4,5 нг/мл
70 – 79 років – 6,5 нг/мл

Результати недавнього дослідження з профілактики РПЗ, проведеного в США, підтвердили, що у багатьох чоловіків рак передміхурової залози може бути присутньою, незважаючи на низький рівень ПСА крові.
У табл. представлено співвідношення між показником виявлення РПЗ та рівнем ПСА у чоловіків з нормальним рівнем ПСА у групі плацебо.

ТАБЛИЦЯ. РИЗИК РПЗ ПРИ НИЗЬКОМ РІВНІ ПСА

Рівень ПСА, нг/мл	Ризик РПЗ, %
0-0,5 0,6–1 1,1–2 2,1–3 3,1–4	6,6 10,1 17,0 23,9 26,9

До цього моменту не отримано віддалених результатів, на підставі яких можна було б визначити оптимальне граничне значення ПСА для виявлення непальпованого, але клінічно значущого РПЗ. Так, за даними різних авторів, ймовірність розвитку РПЗ протягом 7 років становить при ПСА 3-6 нг\мл – 34%; 6-10 нг\мл – 44%; > 10 нг\мл – 71%.
Помилкове підвищення ПСА тривалістю близько 10 днів може зустрічатися після проведеного напередодні пальцевого ректального огляду або масажу простати, після сім’явипорскування, ректального ультразвукового дослідження і у хворих, що страждають на запори.

Було запропоновано використовувати деякі модифікації значення ПСА, які можуть підвищити специфічність цього показника для ранньої діагностики РПЗ, а саме: щільність ПСА, щільність ПСА перехідної зони, вікові норми та молекулярні форми ПСА. Проте ці похідні та деякі ізоформи ПСА (cPSA, proPSA, BPSA, iPSA) не мають великої цінності у клінічній практиці.

СПІВВІДНОШЕННЯ ВІЛЬНОГО ТА ЗАГАЛЬНОГО ПСА (С/О ПСА)

Співвідношення с/о ПСА – найбільш досліджений та широко використовується в клінічній практиці критерій для диференціальної діагностики доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) та РПЗ. Цей показник дозволяє визначити категорії ризику РПЗ у чоловіків із загальним рівнем ПСА від 4 до 10 нг/мл та негативним результатом ПРІ. Рак передміхурової залози виявляється при біопсії у 56% чоловіків із с/о ПСА < 0,1 і лише у 8% чоловіків із с/о ПСА > 0,25. С/о ПСА немає клінічного значення при рівні загального ПСА > 10 нг/мл та при спостереженні пацієнтів з раніше діагностованим РПЗ.

ШВИДКІСТЬ НАРОСТАННЯ ПСА, ЧАС ПОДВЯНЕННЯ РІВНЯ ПСА

Існує 2 способи вимірювання змін рівня ПСА в часі:

— швидкість наростання ПСА, що визначається як абсолютний щорічний приріст ПСА (нг/мл/рік);
— час подвоєння рівня ПСА, що виражає експоненційне збільшення ПСА з часом, відбиваючи відносні зміни.

Ці два критерії можуть мати прогностичну цінність у пацієнтів, які пройшли лікування з приводу РПЗ.

МАРКЕР ПСА-3

На відміну від описаних вище сироваткових маркерів ПСА-3 – простат-специфічна некодуюча мРНК – вимірюється в осаді сечі, отриманої після масажу ПЗ. Перевага оцінки рівня ПСА-3 перед такою ПСА полягає у його дещо вищій чутливості та специфічності. Рівень ПСА-3 відбиває невеликі, але значущі збільшення частоти позитивного результату біопсії, проте залежить від обсягу ПЖ чи простатиту.

Інформація про те, чи пов’язаний рівень ПСА-3 з агресивністю пухлини, суперечлива. Хоча цей показник потенційно має прогностичну цінність для виявлення РПЗ у чоловіків з підвищеним рівнем ПСА, у яких первинна біопсія показала негативний результат, метод визначення ПСА-3 залишається експериментальним. У найближчому майбутньому, можливо, не тільки в лабораторіях, а й у клінічній практиці, будуть використовуватися декілька молекулярних діагностичних тестів, наприклад, для виявлення злиття генів TMPRSS2-erg, специфічного для РПЗ, в осаді сечі після масажу.

ТРАНСРЕКТАЛЬНЕ УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ (ТРУЗІ).

При сонографії ректальним датчиком 75% рак передміхурової залози візуалізується в периферичній зоні. Типова картина РПЗ – вузол зниженої ехогенності з нечіткими, нерівними контурами, проте вузол може бути також ізоехогенним і гіперехогенним, а в ряді випадків пухлина взагалі не візуалізується. ТРУЗІ в сіркосячному режимі не дозволяє визначити РПЗ з достатньою достовірністю. Тому таргетна біопсія під ТРУЗІ-контролем підозрілих зон не є ефективною заміною мультифокальної біопсії. Однак може бути корисною додаткова біопсія під ТРУЗІ-контролем підозрілих зон.

ЕЛАСТРОГРАФІЯ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ У ВИЯВЛЕННІ РАКУ ПРОСТАТИ

Чутливість та специфічність візуалізації в режимі еластографії вимагають подальшого вивчення спільно з сучасною стандартною методикою мультифокальних біопсій простати під контролем ультразвуку. Досвід, що є на сьогоднішній день, дозволяє зробити деякі висновки:

1. Негативний результат еластографії простати не є показанням для скасування біопсії простати.
2. Малоймовірно, що специфічність буде досить високою для встановлення абсолютного діагнозу. Біопсії, як і раніше, будуть необхідними для підтвердження результатів діагностики та визначення градації Gleason.

Еластографія може використовуватися в таких випадках:

• 3.1. У пацієнтів з підвищеною концентрацією PSA у сироватці крові та негативним результатом кількох біопсій. У разі існує можливість, що пухлина було виявлено, т.к. має незвичайне розташування (наприклад, у передній частині залози). Альтернативою 20-ти точкової біопсії (що є досить травматичною), може бути пошук пухлини за допомогою еластографії. Якщо пухлина виявляється, можна зробити її біопсію набагато меншою кількістю пункцій під місцевою анестезією.
• 3.2. Якщо при еластографії та звичайній сонографії візуалізується пухлина передміхурової залози, то при проведенні біопсії існує можливість зменшити кількість біоптатів.
• 3.3. Комбінація мультифокальної біопсії простати з додатковими зрізами із уражених областей простати (за результатами еластографії) дозволить збільшити кількість позитивних результатів.
• 3.4. Можливо, еластографія дозволить оцінювати розмір пухлин та ймовірність поширення за межі простати. Оскільки ультразвукові зображення у чорно-білому режимі для цієї мети не підходять.
• 3.5. Найбільш агресивні пухлини можуть давати чудову картину на зображеннях еластографії порівняно з менш агресивними, а це є дуже важливою інформацією для оцінки варіантів лікування.

ТРУЗІ простати у сірій шкалі (рис. 3.1а) – патологічних вузлів не виявило. Еластографія показала втрату еластичності в лівій периферичній зоні латеральнішою за середню частину залози і нормальну еластичність в основі (Рис. 3.2b). За даними біопсії виявлено пухлину 6 балів за шкалою Gleason в області зниженої еластичності.

На Мал. 3.1с та 3.1d показані вимірювання еластичності аномальної області та відповідної області з нормального боку. Різниця графіків є очевидною.

БІОПСІЯ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Первинна біопсія

Показаннями для проведення біопсії ПЗ є рівень ПСА та/або зміни, виявлені методом ПРІ. Також при проведенні біопсії слід враховувати вік пацієнта, можливі супутні захворювання та ускладнення.

В даний час проведення біопсії ПЗ під ТРУЗІ-контролем – стандартний метод діагностики. Трансперинеальна біопсія під ТРУЗІ-контролем є корисною альтернативою в особливих випадках, наприклад після резекції прямої кишки.

ПОВТОРНА БІОПСІЯ

Показання для повторної біопсії:

• зростаючий або стабільно високий рівень ПСА, зміни, що виявляються при ПРІ
• атипова дрібноацинарна проліферація

Оптимальний термін проведення повторної біопсії не встановлено. Його визначають на підставі результатів патоморфологічного дослідження первинної біопсії з урахуванням ризику виявлення РПЗ (високий або швидко зростаючий рівень ПСА, зміни за даними ПРІ, обтяжений сімейний анамнез). Чим пізніше проводиться повторна біопсія, тим вища частота виявлення РПЗ.

Якщо клінічні підозри на рак передміхурової залози зберігаються, незважаючи на негативні результати біопсії, можна провести МРТ для виявлення РПЗ у передніх відділах залози, а потім біопсію підозрілих зон під ТРУЗІ- або МРТ-контролем.

ЗОНИ ДЛЯ БІОПСІЇ І КІЛЬКІСТЬ СТВАРЧИКІВ

При первинній біопсії забір тканини слід виконувати в периферичних відділах ПШ якомога латеральніше і ззаду. Додаткові стовпчики потрібно взяти із зон, у яких виявлено зміни за результатами ПРІ/ТРУЗІ та які визначаються у кожному випадку індивідуально.

Секстантна біопсія більше не вважається ефективною. При об’ємі ПЗ 30-40 см3 необхідно проводити біопсію не менше ніж з 8 точок. Зі збільшенням кількості точок понад 12 точність аналізу суттєво не змінюється. На підставі результатів Британського дослідження з діагностики та лікування РПЗ була рекомендована біопсія з 10 точок.

ДІАГНОСТИЧНИЙ ТУР ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ (ТУРПЖ)

Проведення діагностичної ТУР ПЗ замість повторних біопсій недоцільно. Частота виявлення РПЗ у цьому методі не перевищує 8%, що свідчить про його неефективність для діагностики раку.

Біопсія насіннєвих бульбашок.

Чіткі показання щодо біопсії насіннєвих бульбашок поки що не визначено. Вона не рекомендується як метод обстеження 1-ї лінії, проте її доцільно застосовувати у пацієнтів з високим ризиком інвазії в насінні бульбашки, у яких позитивний результат біопсії допоможе змінити тактику лікування. При рівні ПСА 15-20 нг/мл біопсія показана, тільки якщо її результати вплинуть на тактику лікування, тобто якщо при виявленні інвазії в насінні бульбашки не буде проводитися радикальна простатектомія. При рівні ПСА > 15–20 нг/мл ймовірність інвазії у насіннєві бульбашки становить 20–25 %. Для більш точної доопераційної діагностики можна використовувати біопсію насіннєвих бульбашок.

БІОПСІЯ ПЕРЕХІДНОЇ ЗОНИ

Первинна біопсія із забором тканини перехідної зони характеризується дуже низькою частотою виявлення РПЗ, проте наш клінічний досвід показує, що у 10% випадків саме у перехідній зоні локалізуються пухлинні клітини. Тому забір тканини перехідної зони слід обов’язково проводити за первинної біопсії.

Антибіотики.

Застосування пероральних або внутрішньовенних антибіотиків є найсучаснішим методом лікування. Оптимальне дозування та тривалість курсу лікування визначаються індивідуально. З препаратів краще хінолони, при цьому ципрофлоксацин ефективніший, ніж офлоксацин.

Ускладнення.

Частота розвитку ускладнень після біопсії невисока (табл.). Серед незначних ускладнень трапляються такі, як макрогематурія та гематоспермія. Серйозне інфікування після біопсії спостерігаються менш ніж у 1% випадків. Спостережуване останнім часом збільшення кількості стовпчиків під час проведення біопсії не призвело до зростання серйозних ускладнень, які потребують лікування. Прийом аспірину в малих дозах не вважається абсолютним протипоказанням до виконання біопсії.

ТАБЛИЦЯ 5. ПРОЦЕНТ УСКЛАДНЕНЬ БІОПСІЇ НЕЗАЛЕЖНО ВІД КІЛЬКОСТІ СТОБИКІВ*

Ускладнення	Відсоток біопсій
Гематоспермія	37,4
Гематурія (1 день)	14,5
Ректальна кровотеча < 2 дні	2,2
Простатит	1,0
Фебрильна лихоманка (> 38,5 °С)	0,8
Епідидимит	0,7
Ректальна кровотеча > 2 днів ± необхідність у його хірургічній зупинці	0,7
Гостра затримка сечі	0,2
Інші ускладнення, які потребують госпіталізації	0,3

*Складено на основі Узгоджених рекомендацій Національної онкологічної мережі США (ConsensusGuidelines NCCN), вид. 1-е, 2007.

ПАТОМОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПУНКЦІЙНИХ БІОПТАТІВ ПЗ.

Діагностика РПЗ ґрунтується на патоморфологічному дослідженні. Проте також може бути ефективним і імуногістохімічний (ІГГ) аналіз. Висновок з біопсії ПЗ повинен бути складений з використанням чіткої, ясної термінології, слід уникати таких термінів, як «атипія», «атипові залози» та «можливо, злоякісне новоутворення».
Діагностичні терміни, що використовуються у висновку за результатами біопсії ПЖ:
• Доброякісне новоутворення/відсутність раку. При необхідності слід містити опис (наприклад, атрофія). Також можна вказати хронічне запалення (факультативно)
• Гострое запалення, негативний результат на наявність злоякісного новоутворення
• Атипова аденоматозна гіперплазія/аденоз, злоякісне новоутворення не виявлено
• Гранулематозне запалення, негативний результат на наявність злока новоутворення
• Простатична інтраепітеліальна неоплазія (ПІН) високого ступеня, негативний результат на наявність аденокарциноми
• ПІН високого ступеня з атиповими залозами, з підозрою на аденокарциному
• Осередок атипових залоз/вузол з підозрою на аденокарциному
• Аденокарцинома
* З: van der Kwast, 2003 [36].

Для кожної локалізації біопсії слід зазначати відсоток позитивних стовпчиків з карциномою та індекс Глісона на основі системи, прийнятої у 2005 р.

Радіоізотопне дослідження, найчастіше називається радіонуклідне сканування кісток, виконується з метою виявлення поширення пухлини в кісткову тканину.

Перед дослідженням в організм вводиться невелика кількість радіоізотопу. Там, де кістка уражена, спеціальним сканером виявляється підвищене накопичення радіонукліду. Це дослідження не є специфічним тестом виявлення раку. Накопичення радіонукліду може статися внаслідок інших станів, таких як артрит, місце старого перелому та доброякісні захворювання кісток. Може допомогти подальше рентгенологічне дослідження патологічно змінених областей кісткової тканини. Іноді хірург-ортопед може взяти пробу кісткової тканини з ділянки, де при радіоізотопному скануванні були виявлені патологічні зміни для мікроскопічного дослідження, щоб виявити фактор, що спричинив патологічні зміни.

ЛІКУВАННЯ РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ:

До недавнього часу хірургічне лікування було єдиним методом, який застосовувався при видаленні більшості злоякісних утворень. А у разі поширення пухлини (метастазування) лікування не існувало. В даний час доступні багато видів лікування, які застосовуються для знищення або придушення росту ракової пухлини, яка дає метастази до інших органів. І рак простати став одним з перших видів раку, для якого розроблено такого роду лікування. У той же час вибір методу лікування РПЗ, навіть за клінічно локалізованої пухлини, набагато ускладнився у зв’язку з тим, що різні методи мають рівні онкологічні результати. , але достовірно різняться за своїми ускладненнями.

Оскільки часто пухлина не є гострою патологією, деяким пацієнтам повідомляють, що вони не потребують термінового лікування. Ця тактика називається «обережним вичікуванням» або «активним спостереженням». Це не означає, що наявність пухлини нехтують. Головне, щоб пацієнт регулярно спостерігався – для підтвердження відсутності росту пухлини проводяться відповідні аналізи та дослідження. Концепція вичікувальної тактики продиктована тим, що РПЗ, як правило, повільно прогресує та діагностується у літніх чоловіків з високим ризиком смерті від супутніх захворювань. Її можна вибирати для лікування пацієнтів з локалізованим РПЗ та невеликою очікуваною тривалістю життя або літніх пацієнтів із менш агресивною пухлиною. Неможливо точно передбачити зростання ракової пухлини, але його оцінку може дати гістологічна структура пухлини (матеріал, отриманий за біопсії), яку досліджують під мікроскопом. Іноді дослідження показують, що пухлина зростає так повільно, що пацієнта від відвідування клініки можна звільнити, хоча йому порадять підтримувати контакт зі своїм терапевтом. Оскільки рання форма раку простати навряд чи швидко вийде з-під контролю, деякі урологи рекомендують кілька місяців спостереження та вимірювання рівня PSA (наскільки швидко він росте), щоб не пропустити стадію раку, при якій потрібне лікування.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ.

Оперативні методи лікування застосовуються лише тоді, коли пухлина обмежена капсулою передміхурової залози та ще немає метастазів. У цьому випадку виконується радикальне видалення передміхурової залози. Якщо операція виконана вдало, це практично гарантує повне лікування від раку простати без жодних наслідків здоров’ю. Хірургічне лікування РП полягає в радикальній простатектомії (РПЕ), при якій ПЖ від уретри до сечового міхура видаляється єдиним блоком з насіннєвими бульбашками та парапростатичною клітковиною. Часто ця операція супроводжується двосторонньою тазовою лімфаденектомією (ТЛД). У чоловіків з локалізованим РПЗ та очікуваною тривалістю життя ≥ 10 років мета виконання РПЕ незалежно від доступу – видалення пухлини зі збереженням механізму утримання сечі та, якщо це можливо, еректильної функції. Для РПЕ не існує вікових обмежень, і пацієнту не слід відмовляти в операції, ґрунтуючись лише на його віці. Швидше, більше супутніх захворювань сильно підвищує ризик смерті від причин, не пов’язаних з РПЗ.

РАДИКАЛЬНА КРАМНИЧА ТЕРАПІЯ (ЛТ)

Променева терапія є опромінення області передміхурової залози радіоактивним випромінюванням. Це дозволяє знизити швидкість росту пухлини, зменшити ймовірність появи метастазів. Променева терапія не виліковує рак, але покращує стан хворого, полегшує та продовжує його життя. Опромінювання застосовують також у осіб, які бажають зберегти статеву активність. За даними Національного інституту здоров’я США, встановленому в 1988 р.: ЛТ дає таку ж тривалість життя, як і хірургічне лікування; крім того, якість життя після ЛТ як мінімум не гірша, ніж після РПЕ. Тривимірна конформна променева терапія (3D-КЛТ) – це «золотий стандарт» лікування, але на початку 3-го тисячоліття ЛТ з модуляцією інтенсивності (ЛТМІ) як удосконалена форма 3D-КЛТ поступово займає свої позиції у високотехнологічних центрах.

ТЕХНІЧНІ АСПЕКТИ: 3D-КЛТ І ЛТМІ

Анатомічна інформація, отримана при скануванні пацієнта в положенні, в якому проводиться лікування, передається до програми 3-мірного планування, яка дозволяє візуалізувати клінічний обсяг опромінення і потім додати навколо нього безпечний відступ. Контролювання поля опромінення в режимі реального часу за допомогою променевої візуалізації дозволяє порівнювати опромінюване і змодельоване поля і коригувати відхилення, якщо вони перевищують 5 мм. 3D-КЛТ підвищує ефективність місцевого лікування завдяки ескалації дози без збільшення ризику ускладнень.

Іноді для зменшення розмірів передміхурової залози перед радикальною простатектомією або променевою терапією короткочасно застосовується гормональне лікування. Передбачається, що гормональна терапія збільшує ефективність основного лікування, тому частіше вона проводиться перед променевою терапією. Під час гормонального лікування, яке зазвичай проводиться протягом трьох місяців або дещо довше, спостерігаються побічні ефекти, але як тільки курси гормональної та променевої терапії закінчуються, побічні ефекти зникають. У деяких випадках (коли пухлина передміхурової залози дуже великих розмірів) рекомендується комбінація променевої та гормональної терапії, яка продовжується до закінчення променевої терапії.

І радикальна простатектомія, і променева терапія є основними методами лікування з можливими серйозними побічними ефектами. Важливо розуміти: ці два методи не сильно відрізняються за рівнем ризику, дискомфорту та часу, необхідного для відновлення нормального стану. Враховуючи приблизно рівну ефективність різних видів лікування, необхідно інформувати пацієнта, який має рак передміхурової залози, про альтернативні методи лікування.

Трансперинеальна брахітерапія (контактне опромінення) – це безпечний та ефективний метод лікування, який переважно вимагає не більше 2 днів госпіталізації. Найкраще для низькодозної брахітерапії підходять пацієнти з РПЗ групи низького ризику. Показники 5- та 10-річного виживання, вільного від рецидиву, становлять від 71 до 93 % та від 65 до 85% відповідно.

Поряд з РПЕ, ДЛТ та/або брахітерапією також розвиваються альтернативні методи лікування клінічно локалізованого РПЗ, такі як кріохірургічна аблація та терапія високоінтенсивним сфокусованим ультразвуком (HIFU). Кріоаблація визнана одним з альтернативних методів лікування відповідно до рекомендацій Американської асоціації урологів. Обидва методи розроблялися як малоінвазивні методи лікування, які потенційно мають таку ж ефективність, як і перевірені хірургічні та нехірургічні методи, але при цьому дають меншу кількість ускладнень.

КРІОАБЛАЦІЯ ПЖ

Метод заснований на заморожуванні, яке спричиняє клітинну смерть за рахунок:

• дегідратації, що призводить до денатурації білків
• прямого розриву клітинних мембран кристалами льоду
• судинного стазу та утворення мікротромбів, що призводить до порушення мікроциркуляції з розвитком ішемії
• апоптоза

Для заморожування ПЗ в неї встановлюють 12–15 кріозондів розміру 17G під ТРУЗІ-контролем, вводять термосенсори в область зовнішнього сфінктера та шийки сечового міхура та уретральний нагрівач. Під ТРУЗІ-контролем проводять 2 цикли заморожування-відтавання, за рахунок чого температура в середині ПЖ і на рівні СНП знижується до — 40 °C.

HIFU-ТЕРАПІЯ РПЖ

Високоінтенсивний сфокусований ультразвук (HIFU) є сфокусованими ультразвуковими хвилями, що випускаються перетворювачем, які викликають пошкодження тканини за рахунок механічного і термічного ефекту, а також ефекту кавітації. Мета HIFU-терапії – підвищити температуру тканини пухлини вище 65 °C, щоб відбулася її руйнація шляхом досягнення коагуляційного некрозу. Показники прогнозованого 5-річного виживання, вільного від біохімічного рецидиву (ВСБР) становлять 66%.

Гормональна терапія

У 1941 р. Huggins та Hodges показали ефективність хірургічної кастрації та терапії естрогенами при прогресуванні метастатичного РПЗ. Вони вперше встановили чутливість РПЗ до андрогенної депривації. Після перших досліджень Huggins та Hodges стратегії придушення андрогенів стали основними у лікуванні поширеного РПЗ.

Основи гормонального контролю ПЗ

Клітини ПЗ фізіологічно залежать від андрогенів, які стимулюють їх зростання, функцію та проліферацію. Тестостерон, хоч і не вважається канцерогенним, відіграє істотну роль у регулюванні механізму росту та розвитку пухлинних клітин. Основним органом, який продукує більшість андрогенів у чоловіків, є яєчка, і лише 5–10 % андрогенів (андростендіон, дигідроепіандростерон та дигідроепіандростерону сульфат) синтезуються наднирниками.

Секреція тестостерону регулюється гіпоталамо-гіпофізарно-гонадальною віссю. Гіпоталамічний релізинг-фактор лютеїнізуючого гормону (ЛГРГ) стимулює синтез клітинами переднього гіпофіза лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів. ЛГ стимулює синтез тестостерону клітинами Лейдіга, що у яєчках. У клітинах ПШ тестостерон під дією ферменту 5-α-редуктази перетворюється на 5-α-дигідротестостерон (ДГТ), який має в 10 разів більшу активність, ніж тестостерон. У периферичних клітинах циркулюючий тестостерон ароматизується і перетворюється на естрогени, які разом з андрогенами, що циркулюють, надають негативний зворотний ефект на секрецію гіпоталамусом ЛГРГ.

Відсутність андрогенної стимуляції клітин ПЗ призводить до їхнього апоптозу (запрограмованої клітинної смерті). Будь-який вид лікування, який викликає пригнічення активності андрогенів, відноситься до андрогенної депривації.

Використовувані групи препаратів для гормонального лікування РПЗ:

Естрогени

Естрогени мають кілька механізмів дії:

• зниження секреції ЛГРГ за механізмом негативного зворотного зв’язку
• інактивація андрогенів
• пряме пригнічення функції клітин Лейдіга
• пряма цитотоксична дія на клітини епітелію ПЗ (тільки в дослідженнях in vitro)

ІСНУЄ 3 ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ВІДНОВЛЕННЯ ІНТЕРЕСУ ДО ВИКОРИСТАННЯ ЕСТРОГЕНІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ РПЖ.

1. Аналоги ЛГРГ дають велику кількість важких побічних ефектів та їх тривале масове застосування є дорогим, тоді як естрогени знижують рівень тестостерону і не викликають зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МПКТ) та порушення когнітивної функції (рівень доказовості 3)
2. У дослідженнях ІІ фази, у ході яких пацієнти з діагностованим гормонорефрактерним РПЗ (ГРРПЗ) отримували естрогенові препарати (ДЕС, ДЕС-дифосфонат), показник зниження рівня ПСА склав 86 %
3. Нещодавно було виявлено новий естрогеновий рецептор-β (ER-β), який, як вважають, відіграє важливу роль в онкогенезі РПЗ

АНАЛОГИ ЛГРГ

При поширеному РПЗ протягом уже понад 15 років використовуються аналоги ЛГРГ тривалої дії (бузерелін, гозерелін, лейпрорелін та трипорелін), і в даний час вони є основною формою ГТ. Дані препарати являють собою синтетичні аналоги ЛГРГ, які в основному вводяться як депо-ін’єкції 1 раз на 1, 2, 3 або 6 міс. Вони спочатку стимулюють ЛГРГ-рецептори, викликаючи транзиторне підвищення викиду ЛГ та ФСГ. Це, у свою чергу, викликає підвищення синтезу тестостерону («хвилі» тестостерону або ефект «спалаху»), яке починається через 2–3 дні після першої ін’єкції і продовжується протягом приблизно першого тижня від початку терапії.

Антагоністи ЛМРГ

На противагу аналогам ЛГРГ антагоністи конкурентно зв’язуються з рецепторами ЛГРГ у гіпофізі. Внаслідок цього швидко знижується рівень ЛГ, ФСГ та тестостерону без розвитку «спалахів». З урахуванням бажаного механізму дії терапія антагоністами ЛГРГ вважалася дуже перспективною. Однак із практичних причин клінічні дослідження майже не проводилися. Багато антагоністи ЛГРГ викликають, крім того, серйозні алергічні реакції, опосередковані гістаміном, і донедавна не існувало депо-форм цих препаратів.

АНТИАНДРОГЕНИ

Антиандрогени конкурентно інгібують рецептори тестостерону та ДГТ у ядрах клітин ПШ, що спричиняє апоптоз та інгібування росту РПЗ. Ці пероральні препарати класифікуються залежно від своєї хімічної структури на стероїдні, наприклад ципротерону ацетат (ЦПА), мегестролу ацетат і медроксипрогестерону ацетат і нестероїдні або чисті (нілутамід, флутамід та бікалутамід). Обидва класи конкурентно зв’язуються з рецепторами андрогенів. Це єдиний механізм дії нестероїдних антиандрогенів, але крім нього стероїдні антиандрогени мають гестагенні властивості за рахунок центрального інгібування функції гіпофіза. Внаслідок цього нестероїдні антиандрогени не знижують рівень тестостерону, який зберігається на нормальному або навіть трохи підвищеному рівні.

СТЕРОЇДНІ АНТИАНДРОГЕНИ

Ці препарати мають гестагенні властивості і знижують викид гонадотропінів (ЛГ та ФСГ), а також пригнічують активність кори надниркових залоз. При високих чинять цитотоксичну дію. Оскільки стероїдні антиандрогени спричиняють зниження рівня тестостерону, основні фармакологічні побічні ефекти полягають у втраті лібідо та еректильної дисфункції, при цьому гінекомастія зустрічається досить рідко. Нефармакологічні побічні ефекти включають ускладнення з боку серцево-судинної системи (4–40 % для ЦПА) та гепатотоксичність.

НЕСТЕРОЇДНІ АНТИАНДРОГЕНИ

У зв’язку з більш високою якістю життя та комплаентністю порівняно з кастрацією зростає використання нестероїдних антиандрогенів у режимі монотерапії. Вони не пригнічують секрецію тестостерону, тому при терапії антиандрогенами зберігається лібідо, загальне фізичне самопочуття та мінеральна щільність кісткової тканини МПКТ. Всі препарати мають гепатотоксичну дію, тому необхідно регулярно контролювати рівень ферментів печінки.

На жаль, усі гормональні препарати мають низку неприємних побічних ефектів — підвищення артеріального тиску, зниження потенції, гінекомастію та інші. Якщо вам призначено гормональну терапію, обов’язково проконсультуйтеся з лікарем, що потрібно робити при виникненні таких явищ. Курс лікування тривалий, багатомісячний. Призначення цих гормонів збільшують виживання і водночас (при прийомі високих доз та тривалому застосуванні) зумовлюють зростання частоти серцево-судинних ускладнень (інсульт, інфаркт міокарда, тромбоемболія, недостатність кровообігу).

ПІДКАПСУЛЬНА ДВУСТОРОННЯ ОРХІЕКТОМІЯ.

Така операція полягає у розрізанні білкової оболонки кожного яєчка та видаленні активної тканини з їхньої внутрішньої частини, внаслідок чого яєчка більше не виробляють тестостерон. Іноді можна рекомендувати видалення цілого яєчка. Орхіектомія – досить проста операція. Але вона передбачає перебування у стаціонарі і зазвичай вимагає загального знеболювання. Протягом кількох днів є болючі відчуття. Трапляються невеликі ускладнення, такі як травматизація, набряк чи інфікування рани. Результати операції спостерігаються відразу, і іноді симптоми захворювання регресують вже найближчими днями після оперативної допомоги.

ВИБІР ЛІКУВАННЯ

Ефект впливу різних методів лікування на пухлину однаковий. Вибір з-поміж них робиться з урахуванням того, які можливі побічні ефекти вони викликають. Якщо один вид лікування не задовольняє пацієнта, він може бути замінений іншим. При виборі між хірургічним лікуванням та променевою терапією з приводу раннього раку можна запитати думку пацієнта, тому в цьому випадку не зайвим буде дати більше інформації про можливості терапії.

У розпорядженні пацієнта:

– РПЕ – операція, яка призводить до лікування, і йому вже не треба турбуватися про подальше лікування;
– курс променевої терапії;
– ін’єкції раз на місяць або раз на три місяці
– прийом таблеток.

ПОПЕРЕДЖЕННЯ РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Хоча протиракова терапія все більш удосконалюється, вміння запобігати раку було б кращою альтернативою. Найкращим прикладом попередження розвитку раку є припинення куріння, що знижує ризик виникнення раку легенів. Можливо, що способи запобігання раку простати теж незабаром будуть знайдені. Японці менш схильні до раку простати, ніж жителі західних країн, але якщо вони переїжджають із Японії до США, ризик виникнення хвороби у них збільшується. Як припускають, це пов’язано із харчуванням. Дієта з високим вмістом жирів тваринного походження може збільшувати ризик розвитку раку простати, тоді як деякі вітаміни та мікроелементи мають захисну дію. Що ще важливіше – вироби із сої в японській кухні можуть діяти, подібно до помірного жіночого статевого гормону (фітоестроген).

Фінастерид – це лікарський препарат, який зазвичай застосовується для лікування доброякісної гіперплазії простати. Він зменшує дію чоловічого статевого гормону не більше простати і цим впливає в розвитку раку. Нещодавно було опубліковано результати дослідження, в якому 18 000 чоловіків приймали фінастерид або плацебо протягом семи років. У групі, яка приймає фіналіст, кількість чоловіків, у яких розвинувся рак простати, виявилася на чверть меншою порівняно з контрольною групою. Однак ранні пухлини виявлялися при біопсії простати пацієнтів, і зовсім не ясно, наскільки цей препарат знизив кількість чоловіків, у яких в майбутньому виникнуть симптоми або які помруть від раку простати. Було відзначено, що, хоча загальна кількість ракових утворень простати поменшала, кількість так званих високодиференційованих пухлин, які є найбільш небезпечними, у тих, хто приймає фіналіст, дещо підвищилася. профілактичне лікування В даний час продовжуються дослідження із застосуванням інших активних речовин, які могли б попередити виникнення раку простати.

У лікувально-діагностичному центрі «Нью Лайф» прийом веде лікар-уролог вищої категорії, кандидат медичних наук Федоришин Р.П., який займається понад 15 років проблемами ранньої діагностики раку передміхурової залози, а також малоінвазивними лікувально-діагностичними втручаннями на передміхуровій залозі.

У всіх сумнівних випадках пацієнтам проводиться ультразвукове дослідження передміхурової залози та насіннєвих бульбашок (ТРУЗІ) на апаратах експертного класу. При підозрі на пухлину лікар-уролог виконує трансректальну мультифокальну автоматичну біопсію передміхурової залози під сонографічним контролем. Завдяки клінічному досвіду (понад 5000 виконаний біопсій), маніпуляція виконується в амбулаторних умовах, безболісно та якісно.

В економічно розвинених країнах поінформованість населення про РПЗ поставлена на високий рівень, і більшість чоловіків самостійно звертаються до лікаря для визначення рівня PSA. Американська та Європейська асоціація урологів рекомендують усім чоловікам старше 50 років 1 раз на рік проводити пальцеве ректальне дослідження, робити аналіз крові на ПСА та консультуватися в уролога щодо результатів аналізу.