Рак предстательной железы​

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак предстательной железы (РПЖ) считается сегодня одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения. В Европе он является наиболее распространенным солидным раком, заболеваемость которым составляет 214 случаев на 100 тыс. мужчин, опережая рак легких и колоректальный рак. К тому же, в настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди онкологических заболеваний по смертности у мужчин. Более того, с 1985г. наблюдается небольшое увеличение числа летальных исходов от РПЖ в большинстве стран, включая регионы, в которых он не распространен.

Рак предстательной железы встречается чаще у пожилых мужчин. В связи с этим он представляет большую проблему в развитых странах, где процент пожилых мужчин выше. Так, в развитых странах РПЖ составляет около 15 % случаев рака у мужчин, тогда как в развивающихся странах – 4 %.

Следует отметить, что уровень заболеваемости РПЖ существенно различается в зависимости от региона. Например, в Швеции, которая отличается высокой продолжительностью жизни и относительно незначительной смертностью от заболеваний, связанных с курением, рак предстательной железы – наиболее распространенная злокачественная опухоль у мужчин, на долю которой пришлось 37 % всех новых случаев рака в 2004 г.

Опасность заключается в том, что болезнь протекает практически незаметно до тех пор, пока злокачественная опухоль не выходит за пределы предстательной железы и не начинает распространяться в другие органы (метастазировать).

Рак – тревожное слово. Многие мужчины боятся, что возникающие у них проблемы с предстательной железой вызваны раком. В большинстве случаев это необоснованное опасение, однако, РПЖ, как большинство других видов рака, может длительное время протекать бессимптомно или проявляться симптомами нижних мочевых путей, что как правило, связывают с хроническим простатитом или гиперплазией простаты.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ) ЗАБОЛЕВАНИЯ:

До конца не выяснены. Развитие рака простаты связывают с гормональными изменениями у мужчин пожилого возраста, в частности, с высоким уровнем тестостерона — мужского полового гормона. Рак предстательной железы является гормонозависимой опухолью, то есть рост опухоли стимулируется тестостероном. Поэтому у мужчин, у которых уровень тестостерона в крови выше, возникновение рака простаты вероятнее и течение его будет более злокачественно.

Факторы риска в развитии рака предстательной железы:

Факторы, определяющие риск развития клинического РПЖ, пока недостаточно изучены, однако некоторые из них уже выявлены. Точно установлено 3 фактора риска РПЖ: возраст, этническая принадлежность и наследственность.

ВОЗРАСТ.

Чаще всего возраст заболевших мужчин старше 60-70 лет. По данным аутопсии, в 30-40% случаев раковые клетки в предстательной железе обнаруживают у больных в возрасте 60 лет, а к 80-летнему возрасту их обнаруживают в 60-70% случаев.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

Наличие генетического компонента подтверждается наблюдением, в котором утверждается, что наследственная форма заболевания выявляется примерно у 10% всех мужчин, страдающих раком предстательной железы. У мужчин, ближайшие родственники которых страдают раком предстательной железы, данное заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, у которых нет родственников с данным заболеванием.

Почему рак простаты настолько распространен, не известно. В большинстве случаев нет никакого явного семейного анамнеза, но бывает форма заболевания, распространенного в семьях. Не волнуйтесь, если у вашего родственника заболевание простаты. Однако при наличии у вас двух близких родственников с раком простаты, особенно если заболевание у них возникло в молодом возрасте, следует после 40 лет обследоваться самому и периодически проводить плановые исследования.

Существуют различия в склонности к раку простаты между расами и в различных частях мира, и это может быть следствием различий в рационе питания и воздействия экологических факторов. Например, рак простаты в Японии распространен мало, но у японцев, живущих в Америке, риск развития этого заболевания высок. Это результат различий в питании. Предрасполагать человека к раку простаты могут некоторые виды жирных продуктов питания, тогда как другие продукты, например, содержащие сою, являются защитными. Пока еще рано давать определенный совет, но по мере нашего понимания значимости этих различий мы сможем давать рекомендации по поводу продуктов питания, которые снизят риск развития РПЖ.

СИМПТОМЫ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ :

Рак предстательной железы отличается медленным и злокачественным течением. Это означает, что опухоль растет медленно (если сравнивать ее, скажем, с раком печени), она может не проявляться многие годы. С другой стороны, рак предстательной железы дает ранние метастазы, то есть небольших размеров опухоль уже может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распространение идет в кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники. Это и есть самая большая опасность рака.

До появления метастазов опухоль можно удалить, и это остановит заболевание. Но если появились метастазы, удалить их все не сможет ни один хирург, и полностью вылечить человека будет уже невозможно. Именно в этом и заключается самая большая проблема рака — заболевание начинает беспокоить человека только тогда, когда оно зашло уже очень далеко и шансы на излечение значительно снизились. Рак предстательной железы может проявляться учащением мочеиспускания, болями в промежности, кровью в моче и в сперме. Но может не отмечаться ни одного из этих симптомов.

Тогда первым проявлением заболевания станут метастазы раковой опухоли. Это могут быть боли в костях (в тазу, бедрах, позвоночнике), боли в груди. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые ощущения . В далеко зашедших случаях может развиться острая задержка мочи, а так же симптомы раковой интоксикации — резкое похудание, слабость, бледность кожи с землистым оттенком

РАЗЛИЧАЮТ ЧЕТЫРЕ СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Стадия I: при ПРИ опухоль не обнаруживается и не визуализируется на УЗИ. Опухоль обнаружена случайно при операции простаты и не выходит за границы простаты. Регионарных и отдаленных метастаз не обнаружено (Т1,N0,M0, Глисон ≤ 6, уровень ПСА < 10); или опухоль выявлена при ПРИ или при ТРУЗИ в одной половине или с одной стороны (правой или левой) простаты. Рак находится в пределах простаты, метастаз нет (Т2а,N0,M0, Глисон ≤ 6, уровень ПСА < 10).

Стадия II: 2А стадия рака предстательной железы — опухоль не определяется при пальпации и не видна в УЗИ, рак обнаружен случайно при операции или биопсии из-за высокого уровня ПСА. Рак не распространился на ближайшие лимфоузлы и в другие органы (Т1,N0,M0, Глисон 7, уровень ПСА < 20); или те же показания Т1,N0,M0, Глисон ≤ 6, уровень ПСА от 10 до 20; или рак можно пропальпировать и обнаружить при ТРУЗИ, опухоль находиться только в одной доле простаты, рак в других местах не обнаружен (Т2а или Т2b,N0,M0, Глисон ≤ 7, ПСА < 20).

2В стадия рака предстательной железы — опухоль пальпируется и визуализируется на УЗИ, распространилась на обе стороны предстательной железы. Метастаз нет (Т2с,N0,M0, имеет любое значение Глисона и любое ПСА); или рак находится в пределах предстательной железы, он пальпируется, может визуализироваться при ТРУЗИ. В регионарных лимфоузлах и в дальних органах и систем рак не обнаружен (Т1 или Т2,N0,M0, любое значение Глисона, ПСА ≥ 20); то же, что и в предыдущем Т1 или Т2,N0,M0, только Глисон ≥ 8, уровень ПСА любой.

Стадия III — раковая опухоль начала распространяться за пределы простаты, также может распространиться на семенные пузырьки, но не проникла в ближайшие лимфатические узлы или в другое место организма (Т3,N0,M0, любое значение Глисона, любое значение ПСА).

Стадия IV – раковая опухоль распространилась в ближайшие органы и ткани (мочевой пузырь, прямая кишка, сфинктер уретры и/или стенки таза), кроме семенных пузырьков. Рак не проник в лимфатические ближайшие узлы, также нет отдаленных метастаз (Т4,N0,M0, любое значение Глисона, уровень ПСА любой); или опухоль может находиться в пределах простаты, может распространиться на ближние органы и ткани, при этом раковые клетки метастазировали в регионарные лимфатические узлы, но в других органах их нет (любой параметр Т,N1,M0, любое значение Глисона, уровень ПСА любой); или имеются отдаленные метастазы (любое значение Т, любое значение N, M1, любое значение Глисона, любое значение ПСА).

СКРИНИНГ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Под популяционным или массовым скринингом понимается обследование мужчин, входящих в группу риска без симптомов заболевания. В отличие от этого, ранняя диагностика, или внеплановое обследование, проводится в отдельных клинических случаях, и инициируются лицом (пациентом), проходящим обследование, и/или его лечащим врачом. Оба типа обследований преследуют 2 главные цели:

• 1. Снижение смертности от РПЖ.
• 2. Повышение качества жизни, которое имеет большое значение.

Рекомендовано проводить исходное определение уровня специфического простатического антигена (ПСА) в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований. Для мужчин с начальным уровнем ПСА ≤1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА ≤ 3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий.

ДИАГНОСТИКА.

К основным методам диагностики РПЖ относятся пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы (злокачественной опухоли предстательной железы) в биопсийном или послеоперационном материале. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определять ее распространенность.

ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ПРИ)

Большинство новообразований предстательной железы (ПЖ) локализуются в периферической зоне ПЖ и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 см3 и более. Выявление узелка или зоны уплотнения с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии ПЖ. Примерно у 18 % всех больных рак предстательной железы выявляется только по данным ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление опухоли при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность в 5–30 % случаев.

ПРОСТАТИЧЕСКИЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН (ПСА)

Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА представляет собой калликреинподобную протеазу сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками ПЖ. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не считается специфическим для рака. Поэтому его уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях.

Уровень ПСА в качестве независимого показателя служит более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление отклонений методом ПРИ и ТРУЗИ. Имеется множество коммерческих диагностических систем для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА относят к «непрерывным» параметрам, т. е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или пограничного значения этого показателя. Общепринятым нормальным считается показатель ПСА от 0 до 4нг\мл.

Уровень общего ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом.
Поэтому верхняя граница нормы для разных возрастных групп различна:
40 — 49 лет — 2,5 нг/мл
50 — 59 лет — 3,5 нг/мл
60 — 69 лет — 4,5 нг/мл
70 — 79 лет — 6,5 нг/мл

Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин рак предстательной железы может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови.
В табл. представлено соотношение между показателем выявления РПЖ и уровнем ПСА у мужчин с нормальным уровнем ПСА в группе плацебо.

ТАБЛИЦА. РИСК РПЖ ПРИ НИЗКОМ УРОВНЕ ПСА

Уровень ПСА, нг/мл	Риск РПЖ, %
0–0,50,6–11,1–22,1–3 3,1–4	6,610,117,023,9 26,9

До настоящего момента не получено отдаленных результатов, на основании которых можно было бы определить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клинически значимого РПЖ. Так, по данным различных авторов, вероятность развития РПЖ в течение 7 лет составляет при ПСА 3-6 нг\мл – 34%; 6-10 нг\мл – 44%; > 10 нг\мл – 71%.
Ложное повышение ПСА продолжительностью около 10 дней может встречаться после произведенного накануне пальцевого ректального осмотра или массажа простаты, после семяизвержения, ректального ультразвукового исследования и у больных, страдающих запорами.

Было предложено использовать некоторые модификации значения ПСА, которые могут повысить специфичность этого показателя для ранней диагностики РПЖ, а именно: плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, возрастные нормы и молекулярные формы ПСА. Тем не менее эти производные и некоторые изоформы ПСА (cPSA, proPSA, BPSA, iPSA) не представляют большой ценности в клинической практике.

СООТНОШЕНИЕ СВОБОДНОГО И ОБЩЕГО ПСА (С/О ПСА)

Соотношение с/о ПСА – наиболее исследованный и широко используемый в клинической практике критерий для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и РПЖ. Этот показатель позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. Рак предстательной железы выявляется при биопсии у 56 % мужчин с с/о ПСА < 0,1 и только у 8 % мужчин с с/о ПСА > 0,25. С/о ПСА не имеет клинического значения при уровне общего ПСА > 10 нг/мл и при наблюдении пациентов с ранее диагностированным РПЖ.

СКОРОСТЬ НАРАСТАНИЯ ПСА, ВРЕМЯ УДВОЕНИЯ УРОВНЯ ПСА

Существует 2 способа измерения изменений уровня ПСА во времени:

— скорость нарастания ПСА, которая определяется как абсолютный ежегодный прирост ПСА (нг/мл/год);
— время удвоения уровня ПСА, которое выражает экспоненциальное увеличение ПСА с течением времени, отражая относительные изменения.

Эти 2 критерия могут иметь прогностическую ценность у пациентов, прошедших лечение по поводу РПЖ.

МАРКЕР ПСА-3

В отличие от описанных выше сывороточных маркеров ПСА-3 – простат-специфическая некодирующая мРНК – измеряется в осадке мочи, полученной после массажа ПЖ. Преимущество оценки уровня ПСА-3 перед таковой ПСА заключается в его несколько более высокой чувствительности и специфичности. Уровень ПСА-3 отражает небольшие, но значимые увеличения частоты положительного результата биопсии, однако не зависит от объема ПЖ или простатита.

Информация о том, связан ли уровень ПСА-3 с агрессивностью опухоли, противоречива. Хотя этот показатель потенциально имеет прогностическую ценность для выявления РПЖ у мужчин с повышенным уровнем ПСА, у которых пер вичная биопсия показала отрицательный результат, метод определения ПСА-3 остается экспериментальным. В ближайшем будущем, возможно, не только в лабораториях, но и в клинической практике, будут использоваться несколько молекулярных диагностических тестов, например для обнаружения слияния генов TMPRSS2-erg, специфического для РПЖ, в осадке мочи после массажа.

ТРАНСРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ТРУЗИ).

При сонографии ректальным датчиком в 75% РПЖ визуализируется в периферической зоне. Типичная картина РПЖ — узел сниженной эхогенности с нечеткими, неровными контурами, однако узел может быть также изоэхогенным и гиперэхогенным, а в ряде случаев опухоль вообще не визуализируется. ТРУЗИ в серошкальном режиме не позволяет определить рак предстательной железы с достаточной достоверностью. Поэтому таргетная биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон не представляется эффективной заменой мультифокальной биопсии. Однако может оказаться полезной дополнительная биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон.

ЭЛАСТРОГРАФИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВЫЯВЛЕНИИ РАКА ПРОСТАТЫ

Чувствительность и специфичность визуализации в режиме эластографии требуют дальнейшего изучения совместно с современной стандартной методикой мультифокальных биопсий простаты под контролем ультразвука. Имеющийся на сегодняшний день опыт позволяет сделать некоторые выводы:

1. Отрицательный результат эластографии простаты не является показанием для отмены биопсии простаты.
2. Маловероятно, что специфичность будет достаточно высокой для постановки абсолютного диагноза. Биопсии по-прежнему будут необходимыми для подтверждения результатов диагностики и определения градации Gleason.

Эластография может использоваться в следующих случаях:

• 3.1. У пациентов с повышенной концентрацией PSA в сыворотке крови и отрицательным результатом нескольких биопсий. В таких случаях существует вероятность того, что опухоль была не обнаружена, т.к. имеет необычное расположение (например, в передней части железы). Альтернативой 20-ти точечной биопсии (являющейся довольно травматичной), может быть поиск опухоли при помощи эластографии. Если опухоль обнаруживается, можно произвести её биопсию гораздо меньшим числом пункций под местной анестезией.
• 3.2. Если при эластографии и обычной сонографии визуализируется опухоль предстательной железы, то при проведении биопсии существует возможность уменьшить количество биоптатов.
• 3.3. Комбинация мультифокальной биопсии простаты с дополнительными срезами из пораженных областей простаты (по результатам эластографии) позволить увеличить число положительных результатов.
• 3.4. Возможно, эластография позволит оценивать размер опухолей и вероятность распространения за пределы простаты. Поскольку ультразвуковые изображения в черно-белом режиме для этой цели не подходят.
• 3.5. Наиболее агрессивные опухоли могут давать отличную картину на изображениях эластографии по сравнению с менее агрессивными, а это является очень важной информацией при оценке вариантов лечения.

ТРУЗИ простаты в серой шкале (рис. 3.1а) – патологических узлов не выявило. Эластография показала потерю эластичности в левой периферической зоне латеральнее средней части железы и нормальную эластичность в основании (Рис. 3.2b). По данным биопсии выявлена опухоль 6 баллов по шкале Gleason в области сниженной эластичности.

На Рис. 3.1с и 3.1d показаны измерения эластичности аномальной области и соответствующей области с нормальной стороны. Разница графиков является очевидной.

БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Первичная биопсия

Показаниями для проведения биопсии ПЖ служат уровень ПСА и/или изменения, выявленные методом ПРИ. Также при проведении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания и осложнения.

В настоящее время проведение биопсии ПЖ под ТРУЗИ-контролем – стандартный метод диагностики. Трансперинеальная биопсия под ТРУЗИ-контролем представляется полезной альтернативой в особых случаях, например после резекции прямой кишки.

ПОВТОРНАЯ БИОПСИЯ

Показания для проведения повторной биопсии:

• растущий или стабильно высокий уровень ПСА, изменения, выявляемые при ПРИ
• атипичная мелкоацинарная пролиферация

Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Его определяют на основании результатов патоморфологического исследования первичной биопсии с учетом риска выявления РПЖ (высокий или быстро растущий уровень ПСА, изменения по данным ПРИ, отягощенный семейный анамнез). Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ.

Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются, несмотря на отрицательные результаты биопсии, можно провести МРТ для выявления РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсию подозрительных зон под ТРУЗИ- или МРТ-контролем.

ЗОНЫ ДЛЯ БИОПСИИ И КОЛИЧЕСТВО СТОЛБИКОВ

При первичной биопсии забор ткани следует выполнять в периферических отделах ПЖ как можно более латерально и сзади. Дополнительные столбики нужно взять из зон, в которых выявлены изменения по результатам ПРИ/ТРУЗИ и которые определяются в каждом случае индивидуально.

Секстантная биопсия больше не считается эффективной. При объеме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12 точность анализа существенно не изменяется. На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТУР ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТУРПЖ)

Проведение диагностической ТУР ПЖ вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения РПЖ при этом методе не превышает 8%, что свидетельствует о его неэффективности для диагностики рака.

Биопсия семенных пузырьков.

Четкие показания для проведения биопсии семенных пузырьков пока не определены. Она не рекомендуется в качестве метода обследования 1-й линии, однако ее целесообразно применять у пациентов с высоким риском инвазии в семенные пузырьки, у которых положительный результат биопсии поможет изменить тактику лечения. При уровне ПСА >15–20 нг/мл биопсия показана, только если ее результаты повлияют на тактику лечения, т. е. если при обнаружении инвазии в семенные пузырьки не будет проводиться радикальная простатэктомия. При уровне ПСА > 15–20 нг/мл вероятность инвазии в семенные пузырьки составляет 20–25 %. Для более точной дооперационной диагностики можно использовать биопсию семенных пузырьков.

БИОПСИЯ ПЕРЕХОДНОЙ ЗОНЫ

Первичная биопсия с забором ткани переходной зоны характеризуется очень низкой частотой обнаружения РПЖ, однако наш клинический опыт показывает, что в 10% случаев именно в переходной зоне локализуются опухолевые клетки. Поэтому забор ткани переходной зоны следует обязательно проводить при первичной биопсии.

Антибиотики.

Применение пероральных или внутривенных антибиотиков представляется самым современным методом лечения. Оптимальная дозировка и продолжительность курса лечения определяются индивидуально. Из препаратов предпочтительнее хинолоны, при этом ципрофлоксацин более эффективен, чем офлоксацин.

Осложнения.

Частота развития осложнений после биопсии невысока (табл.). Среди незначительных осложнений встречаются такие, как макрогематурия и гематоспермия. Серьезное инфицирование после биопсии наблюдаются менее чем в 1 % случаев. Наблюдаемое в последнее время увеличение количества столбиков при проведении биопсии не привело к росту серьезных осложнений, требующих лечения. Прием аспирина в малых дозах больше не считается абсолютным противопоказанием к выполнению биопсии.

ТАБЛИЦА 5. ПРОЦЕНТ ОСЛОЖНЕНИЙ БИОПСИИ НЕЗАВИСИМО ОТ КОЛИЧЕСТВА СТОЛБИКОВ*

Осложнения	Процент биопсий
Гематоспермия	37,4
Гематурия (> 1 дня)	14,5
Ректальное кровотечение < 2 дней	2,2
Простатит	1,0
Фебрильная лихорадка (> 38,5 °С)	0,8
Эпидидимит	0,7
Ректальное кровотечение > 2 дней ± необходимость в его хирургической остановке	0,7
Острая задержка мочи	0,2
Другие осложнения, требующие госпитализации	0,3

*Составлено на основе Согласованных рекомендаций Национальной онкологической сети США (ConsensusGuidelines NCCN), изд. 1-е, 2007.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПУНКЦИОННЫХ БИОПТАТОВ ПЖ.

Диагностика РПЖ основывается на патоморфологическом исследовании. Тем не менее также может быть эффективным и иммуногистохимический (ИГХ) анализ.
Заключение по биопсии ПЖ должно быть составлено с использованием четкой, ясной терминологии, следует избегать таких терминов, как «атипия», «атипичные железы» и «возможно, злокачественное новообразование».
Диагностические термины, используемые в заключении по результатам биопсии ПЖ:
• Доброкачественное новообразование/отсутствие рака. При необходимости следует включать описание (например, атрофия). Также можно указать хроническое воспаление (факультативно)
• Острое воспаление, отрицательный результат на наличие злокачественного новообразования
• Атипическая аденоматозная гиперплазия/аденоз, злокачественное новообразование не обнаружено
• Гранулематозное воспаление, отрицательный результат на наличие злокачественного новообразования
• Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени, отрицательный результат на наличие аденокарциномы
• ПИН высокой степени с атипичными железами, с подозрением на аденокарциному
• Очаг атипичных желез/узел с подозрением на аденокарциному
• Аденокарцинома
* Из: van der Kwast, 2003 [36].

Для каждой локализации биопсии следует указывать процент положительных столбиков с карциномой и индекс Глисона на основании системы, принятой в 2005 г.

Радиоизотопное исследование, чаще называющееся радионуклидное сканирование костей, выполняется с целью выявления распространения опухоли в костную ткань.

Перед исследованием в организм вводится небольшое количество радиоизотопа. Там, где кость поражена, специальным сканером выявляется повышенное накопление радионуклида. Это исследование не является специфичным тестом для обнаружения рака. Накопление радионуклида может произойти в результате других состояний, таких как артрит, место старого перелома и доброкачественные заболевания костей. Может оказать помощь дальнейшее рентгенологическое исследование патологически измененных областей костной ткани. Иногда хирург-ортопед может взять пробу костной ткани с участка, где при радиоизотопном сканировании были выявлены патологические изменения, для микроскопического исследования, чтобы выявить фактор, вызвавший патологические изменения.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

До недавнего времени хирургическое лечение было единственным методом, который применялся при удалении большинства злокачественных образований. А в случае распространения опухоли (метастазировалия) лечения не существовало. В настоящее время доступны многие виды лечения, применяемые для уничтожения или подавления роста раковой опухоли, которая дает метастазы в другие органы. И рак простаты стал одним из первых видов рака, для которого разработано такого рода лечение.
В то же время выбор метода лечения РПЖ, даже при клинически локализованной опухоли, намного усложнился в связи с тем, что разные методы имеют равные онкологические результаты, но достоверно различаются по своим осложнениям.

Поскольку часто опухоль не является острой патологией, некоторым пациентам сообщают, что они не нуждаются в срочном лечении. Эта тактика называется «осторожным выжиданием» или «активным наблюдением». Это не означает, что фактом наличия опухоли пренебрегают. Главное, чтобы пациент регулярно наблюдался — для подтверждения отсутствия роста опухоли проводятся соответствующие анализы и исследования. Концепция выжидательной тактики продиктована тем, что рак предстательной железы, как правило, медленно прогрессирует и диагностируется у пожилых мужчин с высоким риском смерти от сопутствующих заболеваний. Ее можно выбирать для лечения пациентов с локализованным РПЖ и небольшой ожидаемой продолжительностью жизни или пожилых пациентов с менее агрессивной опухолью. Невозможно точно предсказать рост раковой опухоли, но его оценку может дать гистологическая структура опухоли (материал, полученный при биопсии), которую исследуют под микроскопом. Иногда исследования показывают, что опухоль растет так медленно, что пациента от посещения клиники можно освободить, хотя ему посоветуют поддерживать контакт со своим терапевтом. Поскольку ранняя форма рака простаты вряд ли быстро выйдет из-под контроля, некоторые урологи рекомендуют несколько месяцев наблюдения и измерения уровня PSA (насколько быстро он растет), чтобы не пропустить стадию рака, при которой требуется лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Оперативные методы лечения применяются только тогда, когда опухоль ограничена капсулой предстательной железы и еще нет метастазов. В этом случае выполняется радикальное удаление предстательной железы. Если операция выполнена удачно, то это практически гарантирует полное излечение от рака простаты без всяких последствий для здоровья. Хирургическое лечение РП заключается в радикальной простатэктомии (РПЭ), при которой ПЖ от уретры до мочевого пузыря удаляется единым блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой. Часто эта операция сопровождается двусторонней тазовой лимфаденэктомией (ТЛД). У мужчин с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни ≥ 10 лет цель выполнения РПЭ независимо от доступа – удаление опухоли с сохранением механизма удержания мочи и, если это возможно, эректильной функции. Для РПЭ не существует возрастных ограничений, и пациенту не следует отказывать в операции, основываясь только на его возрасте. Скорее, большее число сопутствующих заболеваний сильно повышает риск смерти от причин, не связанных с РПЖ.

РАДИКАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (ЛТ)

Лучевая терапия представляет собой облучение области предстательной железы радиоактивным излучением. Это позволяет снизить скорость роста опухоли, уменьшить вероятность появления метастазов. Лучевая терапия не излечивает рак, но улучшает состояние больного, облегчает и продлевает его жизнь. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. По данным Национального института здоровья США, установленном в 1988г.: ЛТ дает такую же продолжительность жизни, как и хирургическое лечение; кроме того, качество жизни после ЛТ как минимум не хуже, чем после РПЭ. Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) – это «золотой стандарт» лечения, но в начале 3-го тысячелетия ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), как усовершенствованная форма 3D-КЛТ, постепенно занимает свои позиции в высокотехнологичных центрах.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: 3D-КЛТ И ЛТМИ

Анатомическая информация, полученная при сканировании пациента в положении, в котором проводится лечение, передается в программу 3-мерного планирования, которая позволяет визуализировать клинический объем облучения и затем добавить вокруг него безопасный отступ. Контролирование поля облучения в режиме реального времени при помощи лучевой визуализации позволяет сравнивать облучаемое и смоделированное поля и производить корректировку отклонений, если они превышают 5 мм. 3D-КЛТ повышает эффективность местного лечения благодаря эскалации дозы без увеличения риска развития осложнений.

Иногда для уменьшения размеров предстательной железы перед радикальной простатэктомией или лучевой терапией кратковременно применяется гормональное лечение. Предполагается, что гормональная терапия увеличивает эффективность основного лечения, так что чаще она проводится перед лучевой терапией. Во время гормонального лечения, которое обычно проводится в течение трех месяцев или несколько дольше, наблюдаются побочные эффекты, но как только курсы гормональной и лучевой терапии заканчиваются, побочные эффекты исчезают. В некоторых случаях (когда опухоль предстательной железы очень больших размеров) рекомендуется комбинация лучевой и гормональной терапии, которая продолжается до окончания лучевой терапии.

И радикальная простатэктомия, и лучевая терапия являются основными методами лечения с возможными серьезными побочными эффектами. Важно понимать: эти два метода не сильно различаются по степени риска, дискомфорту и времени, необходимому для восстановления нормального состояния. Учитывая примерно равную эффективность различных видов лечения, необходимо информировать пациента, имеющего рак предстательной железы, об альтернативных методах лечения.

Трансперинеальная брахитерапия (контактное облучение) – это безопасный и эффективный метод лечения, который в основном требует не более 2 дней госпитализации. Лучше всего для низкодозной брахитерапии подходят пациенты с РПЖ группы низкого риска. Показатели 5- и 10-летней выживаемости, свободной от рецидива, составляют от 71 до 93 % и от 65 до 85% соответственно.

Наряду с РПЭ, ДЛТ и/или брахитерапией также развиваются альтернативные методы лечения клинически локализованного РПЖ, такие как криохирургическая аблация и терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Криоаблация признана одним из альтернативных методов лечения, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации урологов. Оба метода разрабатывались как малоинвазивные методы лечения, которые потенциально имеют такую же эффективность, как и проверенные хирургические и нехирургические методы, но при этом дают меньшее число осложнений.

КРИОАБЛАЦИЯ ПЖ

Метод основан на замораживании, которое вызывает клеточную смерть за счет:

• дегидратации, приводящей к денатурации белков
• прямого разрыва клеточных мембран кристаллами льда
• сосудистого стаза и образования микротромбов, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием ишемии
• апоптоза

Для замораживания ПЖ в нее устанавливают 12–15 криозондов размера 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят термосенсоры в область наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. Под ТРУЗИ-контролем проводят 2 цикла замораживания-оттаивания, за счет чего температура в середине ПЖ и на уровне СНП снижается до — 40 °C.

HIFU-ТЕРАПИЯ РПЖ

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой сфокусированные ультразвуковые волны, испускаемые преобразователем, которые вызывают повреждение ткани за счет механического и термического эффекта, а также эффекта кавитации. Цель HIFU-терапии – повысить температуру ткани опухоли выше 65 °C, чтобы произошло ее разрушение посредством достижения коагуляционного некроза. Показатели прогнозируемой 5-летней выживаемости, свободной от биохимического рецидива (ВСБР) составляют 66 %.

Гормональная терапия

В 1941 г. Huggins и Hodges показали эффективность хирургической кастрации и терапии эстрогенами при прогрессировании метастатического РПЖ. Они впервые установили чувствительность РПЖ к андрогенной депривации. После первых исследований Huggins и Hodges стратегии подавления андрогенов стали основными в лечении распространенного РПЖ.

Основы гормонального контроля ПЖ

Клетки ПЖ физиологически зависят от андрогенов, которые стимулируют их рост, функцию и пролиферацию. Тестостерон, хотя и не считается канцерогенным, играет существенную роль в регулировании механизма роста и развития опухолевых клеток. Основным органом, продуцирующим большинство андрогенов у мужчин, являются яички, и только 5–10 % андрогенов (андростендион, дигидроэпиандростерон и дигидроэпиандростерона сульфат) синтезируются надпочечниками.

Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарно-гонадальной осью. Гипоталамический релизинг-фактор лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) стимулирует синтез клетками переднего гипофи за лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует синтез тестостерона клетками Лейдига, расположенными в яичках. В клетках ПЖ тестостерон под действием фермента 5-α-редуктазы превращается в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), который обладает в 10 раз большей активностью, чем тестостерон. В периферических клетках циркулирующий тестостерон ароматизируется и превращается в эстрогены, которые вместе с циркулирующими андрогенами оказывают отрицательный обратный эффект на секрецию гипоталамусом ЛГРГ.

Отсутствие андрогенной стимуляции клеток ПЖ приводит к их апоптозу (запрограмированной клеточной смерти). Любой вид лечения, который вызывает подавление активности андрогенов, относится к андрогенной депривации.

Используемые группы препаратов для гормонального лечения РПЖ:

Эстрогены

Эстрогены имеют несколько механизмов действия:

• снижение секреции ЛГРГ по механизму отрицательной обратной связи
• инактивация андрогенов
• прямое подавление функции клеток Лейдига
• прямое цитотоксическое действие на клетки эпителия ПЖ (только в исследованиях in vitro)

СУЩЕСТВУЕТ 3 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗОБНОВЛЕНИЯ ИНТЕРЕСА К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭСТРОГЕНОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РПЖ.

1. Аналоги ЛГРГ дают большое число тяжелых побочных эффектов и их длительное массовое применение является дорогостоящим, тогда как эстрогены снижают уровень тестостерона и не вызывают снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и нарушения когнитивной функции (уровень доказательности 3)
2. В исследованиях II фазы, в ходе которых пациенты с диагностированным гормонорефрактерным РПЖ (ГРРПЖ) получали эстрогеновые препараты (ДЭС, ДЭС-дифосфонат), показатель снижения уровня ПСА составил 86 %
3. Недавно был обнаружен новый эстрогеновый рецептор-β (ER-β), который, как считают, играет важную роль в онкогенезе РПЖ

АНАЛОГИ ЛГРГ

При распространенном РПЖ в течение уже более 15 лет используются аналоги ЛГРГ длительного действия (бузерелин, гозерелин, лейпрорелин и трипорелин), и в настоящее время они являются основной формой ГТ. Данные препараты представляют собой синтетические аналоги ЛГРГ, в основном вводимые как депо-инъекции 1 раз в 1, 2, 3 или 6 мес. Они первоначально стимулируют ЛГРГ-рецепторы, вызывая транзиторное повышение выброса ЛГ и ФСГ. Это, в свою очередь, вызывает повышение синтеза тестостерона («волны» тестостерона или эффект «вспышки»), которое начинается через 2–3 дня после первой инъекции и продолжается в течение примерно первой недели от начала терапии.

Антагонисты ЛГРГ

В противоположность аналогам ЛГРГ антагонисты конкурентно связываются с рецепторами ЛГРГ в гипофизе. В результате этого быстро снижается уровень ЛГ, ФСГ и тестостерона без развития «вспышек». С учетом более желательного механизма действия терапия антагонистами ЛГРГ считалась очень перспективной. Однако по практическим причинам клинические исследования почти не проводились. Многие антагонисты ЛГРГ вызывают, кроме того, серьезные аллергические реакции, опосредованные гистамином, и до недавнего времени не существовало депо-форм этих препаратов.

АНТИАНДРОГЕНЫ

Антиандрогены конкурентно ингибируют рецепторы тестостерона и ДГТ в ядрах клеток ПЖ, что вызывает апоптоз и ингибирование роста РПЖ. Эти пероральные препараты классифицируются в зависимости от своей химической структуры на стероидные, например ципротерона ацетат (ЦПА), мегестрола ацетат и медроксипрогестерона ацетат и нестероидные или чистые (нилутамид, флутамид и бикалутамид). Оба класса конкурентно связываются с андрогеновыми рецепторами. Это единственный механизм действия нестероидных антиандрогенов, но кроме него стероидные антиандрогены обладают также гестагенными свойствами за счет центрального ингибирования функции гипофиза. Вследствие этого нестероидные антиандрогены не снижают уровень тестостерона, который сохраняется на нормальном или даже немного повышенном уровне.

СТЕРОИДНЫЕ АНТИАНДРОГЕНЫ

Эти препараты обладают гестагенными свойствами и снижают выброс гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), а также подавляют активность коры надпочечников. При высоких оказывают цитотоксическое действие. Поскольку стероидные антиандрогены вызывают снижение уровня тестостерона, основные фармакологические побочные эффекты заключаются в потере либидо и эректильной дисфункции, при этом гинекомастия встречается достаточно редко. Нефармакологические побочные эффекты включают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (4–40 % для ЦПА) и гепатотоксичность.

НЕСТЕРОИДНЫЕ АНТИАНДРОГЕНЫ

В связи с более высоким качеством жизни и комплаентностью по сравнению с кастрацией растет использование нестероидных антиандрогенов в режиме монотерапии. Они не подавляют секрецию тестостерона, поэтому при терапии антиандрогенами сохраняется либидо, общее физическое самочувствие и минеральная плотность костной ткани МПКТ. Все препараты оказывают гепатотоксическое действие, поэтому необходимо регулярно контролировать уровень ферментов печени.

К сожалению, все гормональные препараты обладают рядом неприятных побочных эффектов — повышение артериального давления, снижение потенции, гинекомастия и другими. Если Вам назначена гормональная терапия, обязательно проконсультируйтесь с врачом, что нужно делать при возникновении таких явлений. Курс лечения длительный, многомесячный. Назначение этих гормонов увеличивают выживаемость и в то же время, (при приеме высоких доз и длительном применении) обусловливают возрастание частоты сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, недостаточность кровообращения).

ПОДКАПСУЛЬНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ ОРХИЭКТОМИЯ.

Такая операция состоит в разрезании белочной оболочки каждого яичка и удалении активной ткани из их внутренней части, в результате чего яички больше не вырабатывают тестостерон. Иногда можно рекомендовать удаление целого яичка. Орхиэктомия – довольно простая операция. Но она предполагает нахождение в стационаре и обычно требует общего обезболивания. В течение нескольких дней есть болевые ощущения. Встречаются небольшие осложнения, такие как травматизация, отек или инфицирование раны. Результаты операции наблюдаются сразу же, и иногда симптомы заболевания регрессируют уже в ближайшие дни после оперативного пособия.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ

Эффект воздействия различных методов лечения на опухоль одинаков. Выбор между ними делается на основе того, какие возможные побочные эффекты они вызывают. Если один вид лечения не удовлетворяет пациента, он может быть заменен на другой. При выборе между хирургическим лечением и лучевой терапией по поводу раннего рака можно спросить мнение пациента, так что в этом случае нелишним будет дать больше информации о возможностях терапии.

В распоряжении пациента:

— РПЭ — операция, которая приводит к излечению, и ему уже не надо беспокоиться о дальнейшем лечении;
— курс лучевой терапии;
— инъекции раз в месяц или раз в три месяца
— прием таблеток.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хотя противораковая терапия все более совершенствуется, умение предотвращать рак было бы лучшей альтернативой. Лучшим примером предупреждения развития рака является прекращение курения, что снижает риск возникновения рака легких. Возможно, что способы предупреждения рака простаты тоже вскоре будут найдены. Японцы менее склонны к раку простаты, чем жители западных стран, но если они переезжают из Японии в США, риск возникновения болезни у них увеличивается. Как предполагают, это связано с питанием. Диета с высоким содержанием жиров животного происхождения может увеличивать риск развития рака простаты, тогда как некоторые витамины и микроэлементы оказывают защитное действие. Что еще более важно – изделия из сои в японской кухне могут действовать, подобно умеренному женскому половому гормону (фитоэстроген).

Финастерид – это лекарственный препарат, который обычно применяется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Он уменьшает действие мужского полового гормона в пределах простаты и тем самым влияет на развитие рака. Недавно были опубликованы результаты исследования, в котором 18 000 мужчин принимали финастерид или плацебо в течение семи лет. В группе, принимающей финастерид, количество мужчин, у которых развился рак простаты, оказалось на четверть меньше по сравнению с контрольной группой. Однако ранние опухоли выявлялись при биопсии простаты пациентов, и совершенно не ясно, насколько этот препарат снизил бы количество мужчин, у которых в будущем возникнут симптомы или которые умрут от рака простаты. Было отмечено, что, хотя общее количество раковых образований простаты стало меньше, количество так называемых высокодифференцированных опухолей, которые являются наиболее опасными, у тех, кто принимает финастерид, несколько повысилось.
Значимость этих результатов не ясна и слишком рано рекомендовать финастерид как профилактическое лечение. В настоящее время продолжаются исследования с применением других активных веществ, которые могли бы предупредить возникновение рака простаты.

В лечебно-диагностическом центре Нью Лайф прием ведет врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук Федоришин Р.П., занимающийся более 15 лет проблемами ранней диагностики рака предстательной железы, а также малоинвазивными лечебно-диагностическими вмешательствами на предстательной железе.

Во всех сомнительных случаях пациентам проводится ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков (ТРУЗИ) на аппаратах экспертного класса. При подозрении на опухоль врач-уролог выполняет трансректальную мультифокальную автоматическую биопсию предстательной железы под сонографическим контролем. Благодаря клиническому опыту (более 5000 выполненный биопсий), манипуляция выполняется в амбулаторных условиях, безболезненно и качественно.

В экономически развитых странах информированность населения о РПЖ поставлена на высокий уровень, и большинство мужчин самостоятельно обращаются к врачу для определения уровня PSA. Американская и Европейская ассоциация урологов рекомендуют всем мужчинам старше 50 лет 1 раз в год проводить пальцевое ректальное исследование, делать анализ крови на ПСА и консультироваться у уролога по поводу результатов анализа.