Сечокам’яна хвороба – одне з найпоширеніших урологічних захворювань, що зустрічається щонайменше у 1–20% населення [Trinchieri A., Health Publications: Paris, 2003], причому найчастіше у людей працездатного віку (20–60 років). Якщо проаналізувати пацієнтів, які перебувають на лікуванні в урологічних стаціонарах, то 30–40% із них – це хворі на сечокам’яну хворобу. З огляду на темпи зростання (понад 37% за останні 20 років [Gambaro G., J Urol, 2017]) та поширеність, тривалість перебігу захворювання (іноді протягом усього життя), що призводить до втрати працездатності, з одного боку, а з іншого – до сепсису, гострої чи хронічної ниркової недостатності й навіть смерті, проблема стає не лише медичною, а й соціальною.
Коли необхідно звернутися до уролога для видалення каменя:
Сьогодні поява нових методів діагностики та лікування, а також використання сучасних організаційно-методологічних підходів суттєво змінили якість життя пацієнтів із сечокам’яною хворобою. За останні десятиліття частка відкритих оперативних втручань із приводу цього захворювання знизилася практично до нуля [Basiri A., Urol J, 2014]. Це стало можливим завдяки широкому впровадженню в клінічну практику новітніх медичних технологій, насамперед – екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ), а також ендоскопічних методів лікування: уретеро-, пієлоскопії, контактної літотрипсії.
- зростання каменя нирки більш ніж на 5 мм (від моменту останнього огляду);
- високий ризик каменеутворення;
- обструкція, спричинена каменями;
- інфекція, спричинена каменями;
- симптоматичні камені (біль, гематурія);
- камені нирок розміром > 5 мм (ризик клінічних проявів або необхідності лікування безсимптомних каменів, локалізованих у чашках нирок, становить близько 10–25% на рік [Inci K., et al. J. Urol, 2007]);
- вибір пацієнта;
- соціальні фактори (професія або подорожі);
- планована вагітність.
Як дроблять конкременти нирок і сечоводу ультразвуком
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ, ДЛТ, ESWL) є одним із базових методів лікування сечокам’яної хвороби та рекомендованим способом видалення конкрементів малого й середнього розміру (< 20 мм) у більшості міжнародних клінічних настанов.
Показання до проведення процедури
Показання для проведення даної процедури [Guidelines on urolithiasis; EAU Guidelines, 2020 – перші 3 пункти]:
- Конкременти нирки розміром до 20 мм, окрім нижньої чашечки.
- Конкременти нижньої чашечки нирки розміром до 10 мм.
- Конкременти верхніх і нижніх відділів сечоводу при розмірі <10 мм.
- Конкременти сечового міхура.
Принцип дії апарата
Принцип роботи дистанційного літотриптера полягає в руйнуванні каменів у сечових шляхах людини сфокусованими акустичними ударними хвилями, що створюються у воді підводним іскровим електричним розрядом або іншим джерелом енергії. Руйнування відбувається поступово й триває доти, поки камінь не перетвориться на пісок або дрібні фрагменти, які безболісно виводяться з організму разом із сечею. При цьому ударна хвиля, що проходить через тіло пацієнта поза зоною фокуса, де розташований конкремент, не пошкоджує тканини й органи. Під час проведення дистанційного дроблення не потрібно виконувати розрізи, проколи чи вводити спеціальні ендоскопічні інструменти в просвіт сечових шляхів, що робить цю методику лікування нетравматичною й високоефективною.
Хід процедури
Пацієнта укладають на операційний стіл. М’яку подушку, наповнену водою, лікар розташовує на тілі пацієнта. Під контролем ультразвуку ударна хвиля проникає в тіло й точно фокусується на камені.
Дроблення конкремента нирки, положення пацієнта.
Ультразвукова візуалізація каменя нирки у цього ж пацієнта.
Дроблення каменя верхньої третини сечоводу, положення пацієнта.
Ультразвукова візуалізація каменя верхньої третини сечоводу у цього ж пацієнта.
Дроблення каменя середньої третини сечоводу, положення пацієнта.
Ультразвукова візуалізація каменя середньої третини сечоводу у цього ж пацієнта.
Дроблення каменя нижньої третини сечоводу, положення пацієнта.
Ультразвукова візуалізація каменя нижньої третини сечоводу у цього ж пацієнта.
Слід зазначити, що цей метод застосовується як у дорослих, так і в дітей. Тривалість процедури становить 40–60 хвилин. Процедура ультразвукового дроблення настільки малоінвазивна, що може виконуватися амбулаторно. Після процедури лікар-уролог спостерігає за пацієнтом протягом 1 години, а потім, якщо відсутній больовий синдром, пацієнта відпускають додому. У післяопераційний період рекомендують вживання великої кількості рідини, фільтрацію сечі для збору фрагментів каменя для аналізу, прийом знеболювальних препаратів у разі необхідності.
Протипоказання до проведення ударно-хвильового дроблення:
- вагітність;
- порушення згортання крові (гемофілія, прийом антикоагулянтів, період менструації у жінок);
- активна фаза запального процесу сечовивідних шляхів;
- деформації опорно-рухового апарату або тяжка ступінь ожиріння, що не дозволяють правильно розташувати пацієнта й точно навести ударну хвилю на конкремент;
- аневризма аорти або будь-якої артерії, розташованої в зоні дії ударної хвилі;
- обструкція сечових шляхів нижче місця розташування каменя.
Уретероскопія та дроблення конкременту сечоводу лазером
Уретероскопія – це процедура, під час якої тонкий зонд (уретероскоп) вводиться в сечовий міхур, а потім у сечовід («трубка», що з’єднує нирку з сечовим міхуром) і використовується для діагностики та лікування різних захворювань сечовивідних шляхів. При наявності каменів у сечоводі уретероскопія дає змогу урологу оглянути сечовід, знайти камінь і видалити його. Уретероскоп може бути жорстким або гнучким і дозволяє лікарю просунутися вгору сечоводом до каменя та спостерігати його на відеомоніторі через оптоволокно.
Зменшення зовнішнього діаметра уретероскопів і поява сучасних півригідних мініскопів, гнучких (фіброуретероскопів) дали змогу уникнути, у більшості випадків, необхідності розширення гирла та нижнього відділу сечоводу, значно зменшити кількість ситуацій, коли патологічне утворення верхніх сечових шляхів було недосяжним для інструмента, і знизити ризик травмування сечоводу.
Уретероскопічне дроблення стало методом вибору для лікування каменів сечоводу завдяки своїй безпеці та ефективності [Lane, J., et al., Curr Urol Rep, 2020]. Ендоскопічне видалення каменів передбачає візуалізацію каменя в сечових шляхах і одночасне застосування енергії для фрагментації каменя або кількох каменів на дрібні частини й пісок. Гольмієвий лазер сьогодні залишається одним із найпопулярніших інструментів у урологічній практиці, зокрема для дроблення каменів. Однією з головних переваг гольмієвого лазера є здатність ефективно фрагментувати камені незалежно від їхнього розміру, щільності, хімічного складу чи консистенції, що забезпечує високий рівень повного видалення. Таким чином, уретероскопічна лазерна процедура рекомендована як «золотий стандарт» інтракорпоральної літотрипсії для ендоскопічного лікування каменів сечових шляхів [Aboumarzouk, O.M., et al. J Endourol, 2012].
Методика проведення уретероскопії та контактного дроблення
Контактне дроблення конкременту проводиться під наркозом. Його вид визначається анестезіологом залежно від віку та стану пацієнта. Можливе використання ендотрахеального, внутрішньовенного або епідурального наркозу.
Послідовність виконання уретероскопії та контактного дроблення конкременту включає кілька етапів:
1. Вхід у сечовий міхур і візуалізація гирла сечоводу. Mahesh R., B J U, 2011.
2. Прохід через гирло та інтрамуральний відділ сечоводу. Mahesh R., B J U, 2011.
3. Візуалізація конкременту, визначення його розміру та форми, оцінка стану навколишньої слизової, вибір методу видалення.
4. Проведення контактної лазерної маніпуляції.
5. Видалення фрагментів конкременту щипцями або петлею.
6. Стентування сечоводу – виконується після видалення великих конкрементів, у випадках вираженого набряку слизової сечоводу або наявності інфекції сечових шляхів. Стент – це пластикова трубка діаметром приблизно 1,6–2,0 мм із двома закругленнями на кінцях у вигляді «свинячого хвостика», тому її називають JJ-стент. Стент з’єднує нирку з сечовим міхуром, що дозволяє усунути обструкцію сечоводу, зняти набряк слизової та забезпечити вільний вихід дрібних фрагментів каменя після дроблення. Більшість пацієнтів добре переносять стент, хоча іноді можливий дискомфорт або часті позиви до сечовипускання. На щастя, стент встановлюється тимчасово – зазвичай на кілька днів. Його видалення безболісне й триває 30–40 секунд.
Перевагами контактного дроблення перед дистанційним є:
- Можливість одномоментного видалення конкременту, що забезпечує деблокування верхніх сечових шляхів у максимально короткі терміни.
- Видалення конкрементів сечоводу, які розташовані поза зоною досяжності ультразвуку та рентгена.
- Видалення каменів, що поєднуються з анатомічними аномаліями або дистальною обструкцією верхніх сечових шляхів.
- Можливість проведення контактної літотрипсії у вагітних.
Дані Guidelines on urolithiasis; EAU Guidelines, 2020:
Загальні показники повного видалення каменя сечоводу для уретероскопічного та дистанційного методів виглядають порівнянними. Однак при більших каменях після лазерного видалення повне очищення від фрагментів досягається швидше. Водночас уретероскопічне лазерне дроблення пов’язане з вищим ризиком ускладнень. У порівнянні з ЕУХЛ, лазерний метод при каменях сечоводу має вищу частоту повного видалення каменя через 4 тижні, але ця різниця не є статистично значущою через 3 місяці спостереження. Після лазерного дроблення спостерігається нижча частота повторного лікування, але вища частота додаткових втручань, ускладнень і триваліший період госпіталізації. ЕУХЛ характеризується низькою травматичністю.
Висновки. ЕУХЛ є найменш інвазивним методом видалення каменів і демонструє високі показники ефективності лікування за умови дотримання показань до її проведення. Водночас її ефективність нижча при лікуванні великих каменів, цистинових конкрементів або каменів, що спричиняють обструкцію сечоводу. Лазерна маніпуляція є більш травматичною порівняно з ЕУХЛ, але забезпечує вищу частоту повного видалення конкрементів сечоводу та нирок. Гольмієвий лазер є найбільш ефективним і широко застосовуваним лазером на сьогодні.