Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія в еру ендоскопії: декаданс чи ренесанс?

Сечокам’яна хвороба – одне з найчастіших урологічних захворювань, що зустрічається не менше ніж у 1-20% населення [Trinchieri A., Health Publications: Paris, 2003] причому найчастіше у людей працездатного віку (20-60 років). Якщо проводити аналіз пацієнтів, які перебувають на лікуванні в урологічних стаціонарах, то 30-40% з них це пацієнти з сечокам’яною хворобою. З урахуванням темпів зростання (більш ніж на 37% за останні 20 років [Gambaro G., J Urol, 2017]) та поширеності, тривалості хвороби (іноді протягом усього життя), що викликає втрату працездатності, з одного боку, а з іншого – що призводить до сепсису, гострої та хронічної ниркової недостатності та смерті, робить проблему не тільки медичною, а й соціальною.

В даний час поява нових методів діагностики та лікування, а також використання нових організаційно-методологічних підходів змінило якість життя пацієнтів з сечокам’яною хворобою. Так за останні десятиліття частка відкритих оперативних втручань з приводу сечокам’яної хвороби знизилась практично до нуля [Basiri A., Urol J, 2014]. Це сталося завдяки широкому впровадженню в клінічну практику новітніх медичних технологій, насамперед – екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХВЛ), а також ендоскопічних методів лікування: уретеро, пієлоскопії, контактної літотрипсії каменів сечоводів, нирки, сечового міхура.

В арсеналі міжнародного медичного центру Нью Лайф є найсучасніші методи лікування сечокам’яної хвороби, такі як ендовідеоскопічні втручання (уретерореноскопія, фібронефрокалікоскопія, контактна літотрипсія каменів сечовивідних шляхів різними видами літотриптерів), дистанційна ударно-хвильова літотрипсія.

Коли треба звернутися до уролога для проведення видалення каменю:

1. Зростання каменю нирки більш як на 5 мм (з моменту останнього огляду);
2. високий ризик каменеутворення;
3. обструкція, спричинена камінням;
4. інфекція, спричинена камінням;
5. симптоматичні камені (біль, гематурія);
6. каміння нирок розміром > 5 мм (ризик клінічного прояву або необхідності лікування безсимптомних каменів, локалізованих у чашках нирок, становить близько 10-25% на рік [Inci K., et al. J. Urol, 2007];
7. вибір пацієнта;
8. соціальне становище (професія чи подорожі);
9. запланована вагітність.

При лікуванні у клініці Нью Лайф пацієнт має вибір між екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією та уретероскопічною літотрипсією.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія: як дроблять каміння ультразвуком?

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХВЛ, ДЛТ, ESWL) є одним з базових методів лікування сечокам’яної хвороби та рекомендованих методів видалення конкрементів малого та середнього розміру (< 20мм) у більшості міжнародних посібників.

Показання для проведення екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії [Guidelines on urolithiasis; EAU Guidelines, 2020 – перші 3 пункти]:

1. Конкременти нирки розміром до 20мм, окрім нижньої чашечки.
2. Конкременти нижньої чашечки нирки розміром до 10мм.
3. Конкременти верхніх та нижніх відділів сечоводу при розмірі конкременту <10мм.
4. Конкременти сечового міхура.

Принцип роботи дистанційного літотриптера заснований на руйнуванні каменів у сечовивідних шляхах людини сфокусованими акустичними ударними хвилями, створюваними у воді підводним іскровим електричним розрядом, або іншим джерелом енергії. Руйнування відбувається поступово і триває до фрагментації каменю до піску та дрібних уламків, які безболісно виводяться разом із сечею. При цьому ударна хвиля, що проходить через тіло пацієнта поза зоною фокусу, в якому розташований конкремент, не пошкоджує тканини та органи. При проведенні дистанційного дроблення не потрібно виконання розрізів, проколів, а також введення спеціального ендоскопічного інструментарію в просвіт сечовивідних шляхів, що робить цю методику лікування нетравматичною та високоефективною.

В нашій лікарні ми працюємо на одному із найкращих апаратів для дистанційної літотрипсії, представлених на світовому ринку, це Modulith SLK фірми Storz Medical (Швейцарія).

МОДУЛІТ SLK має новий революційний дизайн: компактне джерело ударних хвиль, встановлене на гнучкому, рухомому шарнірному кронштейні, забезпечує широкий енергетичний діапазон для всіх показань ударних хвиль.

Апарат дозволяє проводити дистанційне дроблення каменів нирок, верхніх, середніх та нижніх частин сечоводу, та конкрементів сечового міхура.

Пацієнта укладають на операційний стіл. М’яку, наповнену водою подушку лікар розташовує на тілі пацієнта. Під контролем ультразвуку ударна хвиля проникає у тіло пацієнта та фокусується точно на камінь.

Дроблення каменю нирки, укладання пацієнта.

Ультразвукова візуалізація каменю нирки у цього ж пацієнта.

Дроблення каменю верхньої третини сечоводу, укладання пацієнта.

Ультразвукова візуалізація каменю верхньої третини сечоводу у цього ж пацієнта.

Дроблення каменю середньої третини сечоводу, укладання пацієнта.

Ультразвукова візуалізація каменю середньої третини сечоводу у цього ж пацієнта.

Дроблення каменю нижньої третини сечоводу, укладання пацієнта.

Ультразвукова візуалізація каменю нижньої третини сечоводу у цього ж пацієнта.

Варто зазначити, що цей метод використовується як у дорослих, так і у дітей. Тривалість процедури складає 40-60 хвилин. Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія настільки малоінвазивна, що може проводитися амбулаторно. Після процедури дроблення лікар-уролог спостерігає за пацієнтом протягом 1 години, а потім, якщо немає больового синдрому, хворого відпускають додому. У післяопераційному періоді рекомендують вживання великої кількості рідини, фільтрацію сечі для збирання фрагментів каменю для аналізу, прийом знеболювальних препаратів, в разі потреби.

Протипоказання до проведення ударно-хвильової літотрипсії:

• вагітність;
• порушення згортання крові (гемофілія, прийом антикоагулянтів, період менструації у жінок);
• активна фаза запального процесу сечовивідних шляхів;
• деформація опорно-рухового апарату або важкий ступінь ожиріння, що не дозволяє правильно позиціонувати пацієнта та точно навести ударну хвилю на конкремент;
• аневризма аорти або будь-якої артерії, розташованої в зоні дії ударної хвилі;
• обструкція сечовивідних шляхів нижче за місце розташування каменю.

Уретероскопія та лазерна літотрипсія каменів сечоводу.

Уретероскопія – це процедура, при якій тонкий зонд (уретероскоп) вводиться в сечовий міхур, а потім в сечовід («трубка», що з’єднує нирку з сечовим міхуром) і використовується для діагностики та лікування різних захворювань сечовивідних шляхів. При каменях сечоводу уретероскопія дозволяє урологу оглянути сечовід, знайти камінь та видалити його. Уретероскоп може бути жорстким або гнучким і дозволяє урологу пройти вгору сечоводом до каменю і побачити його на відеомоніторі через оптоволокно.

Зменшення зовнішнього діаметра уретероскопів та поява сучасних напівригідних мініскопів, гнучких (фіброуретероскопів) дозволили уникнути, в більшості випадків, необхідності розширення вічка та нижнього відділу сечоводу, значно зменшити частоту випадків, коли патологічне утворення верхніх сечових шляхів було недосяжно для інструменту та зменшити ризик травми сечовода.

Уретероскопічна літотрипсія стала методом вибору для лікування каменів сечоводу завдяки своїй безпеці та ефективності [Lane, J., et al., Curr Urol Rep, 2020]. Ендоскопічна літотрипсія має на увазі візуалізацію каменю в сечовивідних шляхах і одночасне застосування енергії для фрагментації каменю або каміння на дрібні частини та пісок. Гольмієвий лазер на цей час залишається одним з найпопулярніших інструментів в урологічних процедурах, включаючи літотрипсію. Однією з основних переваг гольмієвого лазера є те, що він може ефективно фрагментувати сечові камені незалежно від їхнього розміру, твердості, хімічного складу або фізичної консистенції; відповідно, може бути досягнуто високий рівень видалення каменів. Отже, уретероскопічна літотрипсія лазером рекомендується як золотий стандарт інтракорпоральної літотрипсії для ендоскопічного лікування каменів сечовивідних шляхів [Aboumarzouk, O.M., et al. J Endourol, 2012].

Методика проведення уретероскопії та контактної літотрипсії.

Контактна літотрипсія проводиться під наркозом. Його варіант вибирається лікарем анестезіологом залежно від віку та стану хворого. Можливе використання ендотрахеального, внутрішньовенного та епідурального наркозу.

Послідовність виконання уретероскопії і контактної літотрипсії включає ряд етапів:

1. Входження в сечовий міхур і візуалізація вічка сечоводу. Mahesh R., B J U, 2011.

2. Проходження вічка та інтрамурального відділу сечоводу. Mahesh R., B J U, 2011.

3. Візуалізація конкремента, визначення його розмірів та форми, оцінка стану прилеглої слизової оболонки, вибір методу видалення.

4. Проведення контактної лазерної літотрипсії.

5. Вилучення фрагментів конкременту щипцями або петлею.

6. Стентування сечоводу – проводиться після видалення великих конкрементів, у випадках вираженого набряку слизової оболонки сечоводу, наявності інфекції сечовивідних шляхів. Стент – це пластикова трубка діаметром приблизно 1,6-2,0мм, що має два закруглення на кінцях у вигляді свинячого хвостика, тому називається JJ-стент. Стент з’єднує нирку з сечовим міхуром, за рахунок чого усувається обструкція сечоводу, йде набряк слизової оболонки сечоводу і виходять дрібні фрагменти каменю після дроблення. Більшість пацієнтів чудово переносять стент, хоча іноді може виникнути дискомфорт або часті позиви до сечовипускання. На щастя, стент встановлюється тимчасово, зазвичай, на кілька днів. Видалення його безболісне та проводиться за 30-40 секунд.

Перевагами лазерної літотрипсії перед дистанційною є:

1. Можливість одномоментного видалення конкременту, що забезпечує деблокування верхніх сечовивідних шляхів у максимально короткі терміни.
2. Видалення конкрементів сечоводу, що локалізуються поза зоною досяжності ультразвуку та рентгена.
3. Видалення каменів, що поєднуються з анатомічними аномаліями або дистальною обструкцією верхніх сечовивідних шляхів.
4. Можливість проведення КЛТ у вагітних.

Дані Guidelines on urolithiasis; EAU Guidelines, 2020:

Загальні показники повного видалення каменю сечоводу для уретероскопічної лазерної літотрипсії та дистанційної літотрипсії ультразвуком виглядають порівнянними. Однак при більшому розмірі каменю після видалення каміння лазером раніше досягається повне видалення фрагментів. У той самий час уретероскопічна літотрипсія лазером пов’язана з вищим ризиком ускладнень. У порівнянні з ЕУХВЛ, лазерна літотрипсія при каменях сечоводу має більш високу частоту повного видалення каменю через 4 тижні, але ця відмінність не є статистично значущою через 3 місяці спостереження. Після дроблення лазером нижча частота повторного лікування, але вища частота додаткових втручань, ускладнень та тривалість госпіталізації. ЕУХВЛ має низьку травматичність.

Висновки. ЕУХВЛ є найменш інвазивним методом видалення каменів і має високі показники ефективності лікування якщо дотримуватися показань до її проведення. Проте її ефективність низька при лікуванні великих каменів, цистінових каменів, конкрементів що викликають обструкцію сечоводу. Лазерна літотрипсія більш травматична маніпуляція, в порівнянні з ЕУХВЛ, але має більш високу частоту повного видалення каменів сечоводу та нирок. Гольмієвий лазер є найбільш ефективним і широко використовуваним лазером, доступним сьогодні.

Дистанційне дроблення ультразвуком ми частіше застосовуємо при каменях нирок, а дроблення лазером – при каменях сечоводу, але цих правил ми дотримуємось не завжди. Наші пацієнти частіше віддають перевагу ЕУХВЛ, оскільки вона менш травматична, не вимагає введення ендоскопа та встановлення стенту. Однак, в ряді випадків, кращим методом лікування залишається все ж таки уретероскопічна літотрипсія лазером.

У деяких пацієнтів для позбавлення каменю ми проводимо декілька сеансів дистанційного дроблення або комбінуємо дистанційну літотрипсію з контактною лазерною літотрипсією. Нами використовується індивідуальний підхід до вибору лікування кожного пацієнта і на першому місці стоїть ефективність та безпека лікування.