Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в эпоху эндоскопии: декаданс или ренессанс?

Мочекаменная болезнь — одно из самых частых урологических заболеваний, встречающееся не менее чем у 1-20% населения [Trinchieri A., Health Publications: Paris, 2003] причем чаще всего у людей трудоспособного возраста (20-60 лет). Если проводить анализ пациентов, которые находятся на лечении в урологических стационарах, то 30-40% из них это пациенты с мочекаменной болезнью. С учетом темпов роста (более чем на 37% за последние 20 лет [Gambaro G., J Urol, 2017]) и распространенности, продолжительности болезни (иногда на протяжении всей жизни), что вызывает потерю трудоспособности, с одной стороны, а с другой – что приводит к сепсису, острой и хронической почечной недостаточности и смерти, делает проблему не только медицинской, но и социальной.

В настоящее время появление новых методов диагностики и лечения, а также использование новых организационно-методологических подходов изменило качество жизни пациентов с мочекаменной болезнью. Так, за последние десятилетия доля открытых оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни снизилась практически до нуля [Basiri A., Urol J, 2014]. Это произошло благодаря широкому внедрению в клиническую практику новейших медицинских технологий, прежде всего – экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), а также эндоскопических методов лечения: уретеро, пиелоскопии, контактной литотрипсии камней мочеточников, почки, мочевого пузыря.

В арсенале международного медицинского центра Нью Лайф есть самые современные методы лечения мочекаменной болезни, такие как эндовидеоскопические вмешательства (уретерореноскопия, фибронефрокаликоскопия, контактная литотрипсия камней мочевыводящих путей различными видами литотриптеров), дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Когда необходимо обратиться к урологу для удаления камня:

1. Рост камня почки более чем на 5 мм (с момента последнего осмотра);
2. высокий риск камнеобразования;
3. обструкция, вызванная камнями;
4. инфекция, вызванная камнями;
5. симптоматические камни (боль, гематурия);
6. камни почек размером > 5 мм (риск клинического проявления или необходимости лечения бессимптомных камней, локализованных в чашках почек, составляет около 10-25% в год [Inci K., et al. J. Urol, 2007];
7. выбор пациента;
8. социальное положение (профессия или путешествия);
9. планируемая беременность.

При лечении в клинике Нью Лайф пациент имеет выбор между экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией и уретероскопической литотрипсией.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: как дробят камни ультразвуком?

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ, ДЛТ, ESWL) является одним из базовых методов лечения мочекаменной болезни и рекомендованных методов удаления конкрементов малого и среднего размера (< 20мм) в большинстве международных пособий.

Показания для проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии [Guidelines on urolithiasis; EAU Guidelines, 2020 – первые 3 пункта]:

1. Конкременты почки размером до 20мм, кроме нижней чашечки.
2. Конкременты нижней чашечки почки размером до 10 мм.
3. Конкременты верхних и нижних отделов мочеточника при размере конкремента <10мм.
4. Конкременты мочевого пузыря.

Принцип работы дистанционного литотриптера основан на разрушении камней в мочевыводящих путях человека сфокусированными акустическими ударными волнами, создаваемыми в воде подводным искровым электрическим разрядом или другим источником энергии. Разрушение происходит постепенно и продолжается до фрагментации камня к песку и мелким обломкам, которые безболезненно выводятся вместе с мочой. При этом ударная волна, проходящая через тело пациента вне зоны фокуса, в котором расположен конкремент, не повреждает ткани и органы. При проведении дистанционного дробления не требуется выполнение разрезов, проколов, а также введение специального эндоскопического инструментария в просвет мочевыводящих путей, что делает эту методику лечения нетравматической и высокоэффективной.

В нашей больнице мы работаем на одном из лучших аппаратов для дистанционной литотрипсии, представленных на мировом рынке, это Modulith SLK фирмы Storz Medical (Швейцария).

МОДУЛИТ SLK обладает новым революционным дизайном: компактный источник ударных волн, установленный на гибком, подвижном шарнирном кронштейне, обеспечивает широкий энергетический диапазон для всех показаний ударных волн.

Аппарат позволяет проводить дистанционное дробление камней почек, верхних, средних и нижних частей мочеточника и конкрементов мочевого пузыря.

Пациента укладывают на операционный стол. Мягкую, наполненную водой подушку врач располагает на теле пациента. Под контролем ультразвука ударная волна проникает в тело пациента и точно фокусируется на камень.

Дробление камня почки, укладка пациента.

Ультразвуковая визуализация камня почки у этого же пациента.

Дробление камня верхней трети мочеточника, укладка пациента.

Ультразвуковая визуализация камня верхней трети мочеточника у этого же пациента.

Дробление камня средней трети мочеточника, заключение пациента.

Ультразвуковая визуализация камня средней трети мочеточника у этого же пациента.

Дробление камня нижней трети мочеточника, заключение пациента.

Ультразвуковая визуализация камня нижней трети мочеточника у этого же пациента.

Следует отметить, что этот метод используется как у взрослых, так и у детей. Продолжительность процедуры составляет 40-60 минут. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия настолько малоинвазивна, что может производиться амбулаторно. После процедуры дробления врач-уролог наблюдает за пациентом в течение 1 часа, а затем, если нет болевого синдрома, больного отпускают домой. В послеоперационном периоде рекомендуют употребление большого количества жидкости, фильтрацию мочи для сбора фрагментов камня для анализа, прием обезболивающих препаратов, в случае необходимости.

Противопоказания к проведению ударно-волновой литотрипсии:

• беременность;
• нарушение свертывания крови (гемофилия, прием антикоагулянтов, период менструации у женщин);
• активная фаза воспалительного процесса мочевыводящих путей;
• деформация опорно-двигательного аппарата или тяжелая степень ожирения, что не позволяет правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент;
• аневризма аорты или любой артерии, расположенной в зоне действия ударной волны;
• обструкция мочевыводящих путей ниже места расположения камня.

Уретероскопия и лазерная литотрипсия камней мочеточника.

Уретероскопия — это процедура, при которой тонкий зонд (уретероскоп) вводится в мочевой пузырь, а затем в мочеточник («трубка», соединяющий почку с мочевым пузырем) и используется для диагностики и лечения различных заболеваний мочевыводящих путей. При камнях мочеточника уретероскопия позволяет урологу осмотреть мочеточник, найти камень и удалить его. Уретероскоп может быть жестким или гибким и позволяет урологу пройти вверх мочеточником к камню и увидеть его на видеомониторе через оптоволокно.

Уменьшение наружного диаметра уретероскопов и появление современных полуригидных минископов, гибких (фиброуретероскопов) позволили избежать, в большинстве случаев, необходимости расширения ячейки и нижнего отдела мочеточника, значительно уменьшить частоту случаев, когда патологическое образование верхних мочевых путей было недостижимо для инструмента травмы мочеточника.

Уретероскопическая литотрипсия стала методом выбора для лечения камней мочеточника благодаря своей безопасности и эффективности [Lane, J., et al., Curr Urol Rep, 2020]. Эндоскопическая литотрипсия подразумевает визуализацию камня в мочевыводящих путях и одновременное применение энергии для фрагментации камня или камней на мелкие части и песок. Гольмиевый лазер в настоящее время остается одним из самых популярных инструментов в урологических процедурах, включая литотрипсию. Одним из основных преимуществ гольмиевого лазера является то, что он может эффективно фрагментировать мочевые камни независимо от их размера, жесткости, химического состава или физической консистенции; соответственно, может быть достигнут высокий уровень удаления камней. Следовательно, уретероскопическая литотрипсия лазером рекомендуется как золотой стандарт интракорпоральной литотрипсии для эндоскопического лечения камней мочевыводящих путей [Aboumarzouk, O.M., et al. J Endourol, 2012].

Методика проведения уретероскопии и контактной литотрипсии.

Контактная литотрипсия проводится под наркозом. Его вариант выбирается анестезиологом в зависимости от возраста и состояния больного. Возможно использование эндотрахеального, внутривенного и эпидурального наркоза.

Последовательность выполнения уретероскопии и контактной литотрипсии включает в себя ряд этапов:

1. Вхождение в мочевой пузырь и визуализация ячейки мочеточника. Mahesh R., B J U, 2011.

2. Прохождение ячейки и интрамурального отдела мочеточника. Mahesh R., B J U, 2011.

3. Визуализация конкремента, определение его размеров и формы, оценка состояния близлежащей слизистой, выбор метода удаления.

4. Проведение контактной лазерной литотрипсии.

5. Удаление фрагментов конкремента щипцами или петлей.

6. Стентирование мочеточника – производится после удаления больших конкрементов, в случаях выраженного отека слизистой мочеточника, наличия инфекции мочевыводящих путей. Стент – это пластиковая трубка диаметром примерно 1,6-2,0мм, имеющая два закругления на концах в виде свиного хвостика, поэтому называется JJ-стент. Стент соединяет почку с мочевым пузырем, за счет чего устраняется обструкция мочеточника, идет отек слизистой мочеточника и получаются мелкие фрагменты камня после дробления. Большинство пациентов отлично переносят стент, хотя иногда может возникнуть дискомфорт или частые позывы к мочеиспусканию. К счастью, стент устанавливается временно, как правило, на несколько дней. Удаление его безболезненно и производится за 30-40 секунд.

Преимуществами лазерной литотрипсии перед дистанционной являются:

1. Возможность одномоментного удаления конкремента, обеспечивающего деблокирование верхних мочевыводящих путей в максимально короткие сроки.
2. Удаление конкрементов мочеточника, локализующихся вне зоны досягаемости ультразвука и рентгена.
3. Удаление камней, сочетающихся с анатомическими аномалиями или дистальной обструкцией верхних мочевыводящих путей.
4. Возможность проведения КЛТ у беременных.

Данные Guidelines on urolithiasis; EAU Guidelines, 2020:

Общие показатели полного удаления камня мочеточника для уретероскопической лазерной литотрипсии и дистанционной литотрипсии ультразвуком выглядят сравнимыми. Однако, при большем размере камня после удаления камней лазером ранее достигается полное удаление фрагментов. В то же время уретероскопическая литотрипсия лазером связана с более высоким риском осложнений. По сравнению с ЭУВЛ, лазерная литотрипсия при камнях мочеточника имеет более высокую частоту полного удаления камня через 4 недели, но это отличие не является статистически значимым через 3 месяца наблюдения. После дробления лазером более низкая частота повторного лечения, но более высокая частота дополнительных вмешательств, осложнений и длительность госпитализации. ЭУВЛ обладает низкой травматичностью.

Выводы. ЭУВЛ является наименее инвазивным методом удаления камней и имеет высокие показатели эффективности лечения, если следовать показаниям к его проведению. При этом, ее эффективность низка при лечении крупных камней, цистиновых камней, конкрементов, вызывающих обструкцию мочеточника. Лазерная литотрипсия более травматическая манипуляция по сравнению с ЭУВЛ, но имеет более высокую частоту полного удаления камней мочеточника и почек. Гольмиевый лазер является наиболее эффективным и широко используемым лазером, доступным сегодня.

Дистанционное дробление ультразвуком мы чаще применяем при камнях почек, а дробление лазером – при камнях мочеточника, но эти правила мы соблюдаем не всегда. Наши пациенты чаще предпочитают ЭУВЛ, поскольку она менее травматична, не требует введения эндоскопа и установки стента. Однако, в ряде случаев, лучшим методом лечения остается уретероскопическая литотрипсия лазером.

У некоторых пациентов для лишения камня мы проводим несколько сеансов дистанционного дробления или комбинируем дистанционную литотрипсию с контактной лазерной литотрипсией. Нами используется индивидуальный подход к выбору лечения каждого пациента и на первом месте стоит эффективность и безопасность лечения.