Кров між місячними жінки зазвичай помічають одразу, навіть якщо її зовсім небагато. І це закономірно викликає запитання: чи може таке статися без захворювання, чому кров з’явилася саме зараз і наскільки взагалі небезпечно чекати наступної менструації.
Міжменструальні кров’янисті виділення справді бувають різними – від кількох рожевуватих слідів до кровотечі, яку вже складно назвати незначною. Причини теж різні. Тому один епізод невеликих виділень і повторювана кровотеча між менструаціями – не одна й та сама клінічна ситуація.
Що вважати кров’янистими виділеннями між місячними
У медичній практиці міжменструальною називають кровотечу або кров’янисті виділення, які виникають у проміжку між очікуваними менструаціями. Тобто попередні місячні вже закінчилися, а час наступних ще не настав.
На практиці межа іноді не настільки очевидна. Якщо останні сліди крові з’явилися наступного дня після, здавалося б, завершених місячних, це ще може бути продовженням тієї самої менструації. Аналогічно кровотеча за день до очікуваних місячних може виявитися їх початком, особливо якщо цикл не приходить із точністю до календарного дня.
Зовсім інша картина – менструація повністю закінчилася, кілька днів виділень не було, а потім знову з’явилася кров. Або кров’янисті виділення виникають, наприклад, на 10-й, 15-й чи 20-й день циклу. У такому разі вже справді має сенс говорити про кровотечу між місячними та з’ясовувати, з чим вона пов’язана.
Чи мають значення колір і кількість виділень
Кров’янисті виділення не обов’язково виглядають як звичайна менструальна кров. Вони можуть бути рожевими, червоними, темно-червоними або коричнюватими. Іноді це буквально кілька слідів на білизні чи туалетному папері, іноді потрібна щоденна прокладка, а іноді кровотеча за об’ємом стає порівнянною з менструацією.
Колір дає певну інформацію про характер виділень, але не встановлює діагноз. Рожевуватий відтінок часто з’являється, коли невелика кількість крові змішується зі звичайним вагінальним секретом. Коричневий колір зазвичай означає, що кров виділялася повільніше та встигла окислитися. Яскраво-червона кров частіше є свіжішою.
Тому намагатися визначити причину за відтінком не варто. Значно інформативнішими є кількість крові, тривалість кровотечі, її повторюваність і супутні симптоми.
Кілька рожевих слідів, які зникли через кілька годин, і кровотеча, за якої доводиться регулярно змінювати звичайні прокладки, потребують зовсім різної оцінки. Саме тому на консультації я зазвичай уточнюю не лише «якого кольору були виділення», а й скільки їх було насправді.
Чому важливо враховувати, у який день циклу з’явилася кров
День циклу допомагає зрозуміти можливий механізм кровотечі. Наприклад, невеликі короткочасні кров’янисті виділення приблизно в період передбачуваної овуляції справді трапляються в деяких жінок.
Але тут є поширена помилка – автоматично вважати 14-й день циклу днем овуляції. Овуляція не обов’язково відбувається саме тоді. За коротшого або довшого циклу вона може припадати на інший час, а навіть в однієї жінки її день може трохи зміщуватися від циклу до циклу.
Крім того, поняття «між місячними» значно ширше за овуляторний період. Кров може з’явитися невдовзі після завершеної менструації, у другій половині циклу або в різні дні кількох послідовних циклів.
Тому день циклу – корисна підказка, але не діагноз. Якщо кров з’явилася приблизно в середині циклу, це ще не означає автоматично, що причина в овуляції.
Чому можуть з’являтися кров’янисті виділення між місячними
У міжменструальної кровотечі немає однієї універсальної причини. Іноді вона пов’язана з овуляцією або використанням гормональної контрацепції, в інших випадках причиною стають зміни в матці чи шийці матки, запальний процес, інфекція або вагітність.
Тому в діагностиці має значення не лише сам факт появи крові, а й вік жінки, характер циклу, використовувана контрацепція, ймовірність вагітності, повторюваність кровотечі та інші симптоми.
Невеликі кров’янисті виділення близько до овуляції
У деяких жінок невелика кровотеча справді може виникати приблизно під час овуляції. Зазвичай ідеться про незначні рожевуваті, червонуваті або коричнюваті виділення, які з’являються приблизно в середині індивідуального циклу та швидко припиняються.
Такий епізод пов’язують із гормональними змінами, що відбуваються близько до овуляції. Сам по собі він не обов’язково означає захворювання.
Але овуляторна кровотеча – діагноз, який не варто ставити собі лише за календарем. Якщо кров з’являється регулярно, стає ряснішою, зберігається кілька днів, виникає далеко від передбачуваної овуляції або супроводжується іншими симптомами, одного пояснення «у мене овуляція» вже недостатньо.
Особливо важливо звернути увагу на ситуацію, коли раніше нічого подібного не було, а міжменструальні виділення почали повторюватися нещодавно. Новий симптом заслуговує на оцінку незалежно від того, наскільки зручно він вкладається в середину циклу.
Гормональна контрацепція та міжменструальні кров’янисті виділення
Проривні кров’янисті виділення можуть виникати під час використання гормональної контрацепції. Це можливо на тлі комбінованих оральних контрацептивів, препаратів, що містять лише прогестин, гормональної внутрішньоматкової системи, імпланта та деяких інших методів.
Особливо часто нерегулярні виділення з’являються в перші місяці після початку нового методу, поки ендометрій адаптується до зміненого гормонального впливу. Наприклад, під час використання гормональної внутрішньоматкової системи нерегулярні кров’янисті виділення та мазання особливо характерні для перших місяців після її встановлення.
Для таблетованих контрацептивів має значення дотримання схеми. Пропущена таблетка, значне запізнення з її прийманням або помилки під час переходу між упаковками можуть супроводжуватися проривною кровотечею.
Це не означає, що будь-яку кровотечу на тлі контрацепції потрібно просто терпіти. Якщо вона стала рясною, триває довго, уперше з’явилася після тривалого періоду стабільного використання методу або супроводжується болем та іншими симптомами, причину потрібно оцінити окремо.
І ще один практичний момент: самостійно скасовувати гормональний препарат посеред упаковки лише тому, що з’явилася кров, не завжди правильно. Таке скасування саме може ще більше порушити характер кровотечі. Тактику краще визначати з урахуванням конкретного препарату та ситуації.
Поліпи, міома та інші зміни органів малого таза
Міжменструальна кровотеча може бути пов’язана зі структурними змінами матки та її слизової оболонки – ендометрія.
Одна з можливих причин – поліп ендометрія, локальне розростання слизової оболонки всередині порожнини матки. Поліпи можуть ніяк себе не проявляти, але в деяких жінок спричиняють нерегулярні кров’янисті виділення або зміну характеру менструацій.
Кровотеча між місячними можлива і при міомі матки – це доброякісні вузли з м’язової тканини матки. Частіше міома проявляється рясними або тривалими менструаціями, але характер кровотечі залежить у тому числі від розташування вузлів, і в частини жінок з’являються виділення поза очікуваною менструацією. Міома справді належить до станів, які можуть супроводжуватися кровотечею між місячними.
Аденоміоз – стан, за якого тканина, подібна до ендометрія, розташовується в м’язовій стінці матки, – також здатний змінювати характер менструальних кровотеч. Для нього більш типові болісні та рясні місячні, тому сама лише міжменструальна кровотеча ще не дає підстав припускати саме аденоміоз.
УЗД органів малого таза дає змогу побачити багато структурних змін, але необхідність і час дослідження краще визначати після оцінки всієї клінічної картини. Сам факт появи крові між місячними ще не говорить, яке саме обстеження дасть відповідь.
Запальні захворювання та інфекції
Кров’янисті виділення між менструаціями можуть виникати при запаленні шийки матки – цервіциті, а також при запальних захворюваннях органів малого таза, коли інфекційно-запальний процес уражає матку, маткові труби та інші структури.
Серед інфекцій, які можуть бути пов’язані з такою симптоматикою, мають значення інфекції, що передаються статевим шляхом. Наприклад, гонорея може супроводжуватися кровотечею між місячними, а багато жінок при цьому взагалі не мають виражених симптомів.
При запальних захворюваннях органів малого таза разом із кровотечею можуть з’являтися біль унизу живота, незвичні вагінальні виділення з неприємним запахом, температура, печіння під час сечовипускання та інші симптоми. Але запальний процес іноді перебігає досить малосимптомно, тому відсутність високої температури або сильного болю повністю його не виключає.
Тому повторювані кров’янисті виділення в поєднанні зі зміною вагінальних виділень, тазовим болем або ризиком ІПСШ – підстава не лише зробити УЗД, а й обговорити з лікарем необхідність обстеження на інфекції.
Зміни ендометрія та шийки матки
Повторювана міжменструальна кровотеча може виникати при гіперплазії ендометрія – надмірному розростанні слизової оболонки матки. Ймовірність такого стану залежить від віку, характеру овуляції, маси тіла, гормональних факторів та інших обставин.
Джерелом кровотечі можуть бути й зміни шийки матки. Деякі з них доброякісні, інші потребують серйознішого ставлення та додаткового обстеження.
Нарешті, незвична кровотеча, у тому числі між менструаціями, може бути одним із симптомів передракових і злоякісних захворювань ендометрія або шийки матки. Це потрібно назвати прямо, але й правильно розуміти масштаб ризику: кров між місячними сама по собі не означає рак. У цього симптому існує багато значно поширеніших причин. Проте повторювана незвична кровотеча – один із симптомів, який не варто залишати без оцінки.
Особливо змінюється ставлення до будь-якої несподіваної кровотечі з віком і після настання менопаузи. Кров після менопаузи – вже окрема клінічна ситуація і потребує обстеження незалежно від її кількості.
Коли потрібно враховувати можливість вагітності
Якщо вагітність можлива, це одне з перших питань, яке потрібно враховувати при несподіваній кровотечі. Не кожна кровотеча, що виникла приблизно тоді, коли жінка очікувала місячні, справді є менструацією.
Кров’янисті виділення можуть траплятися і на ранніх термінах вагітності. Тому якщо попередня менструація затрималася, була незвично короткою або мізерною чи є інша причина припускати вагітність, тест на вагітність може суттєво змінити подальшу тактику.
Термін тестування має значення. Домашній тест найбільш інформативний після настання очікуваного дня менструації, а надто ранній негативний результат не завжди виключає вагітність.
Особливої уваги потребує поєднання можливої або вже підтвердженої вагітності з кровотечею та болем унизу живота. У такій ситуації необхідно враховувати не лише вагітність, що нормально розвивається, а й її ускладнення, включно з позаматковою вагітністю. Це вже не той сценарій, який варто оцінювати лише за календарем менструацій.
Що робити, якщо між місячними з’явилася кров
Якщо крові небагато і самопочуття не змінилося, перше завдання – не намагатися будь-якою ціною негайно припинити виділення, а зрозуміти їх характер і простежити динаміку. Подальша тактика залежить від того, чи був це одиничний невеликий епізод, чи кровотеча повторюється, стає тривалішою або ряснішою.
Що можна зробити безпосередньо після появи виділень
Для початку варто відзначити день циклу та згадати перший день останньої нормальної менструації. Це допоможе зрозуміти, де саме між двома місячними виникла кровотеча і чи може вона приблизно збігатися з передбачуваною овуляцією.
Далі важливіше оцінити кількість крові, а не безкінечно розглядати її відтінок. Кілька слідів на білизні, необхідність використовувати щоденну прокладку та повністю промокла звичайна прокладка – це різні рівні крововтрати.
Корисно також відзначити час початку виділень і подивитися, чи припиняються вони, залишаються приблизно однаковими або посилюються. Якщо з’являються біль унизу живота, слабкість, запаморочення, температура, незвичні вагінальні виділення або інші симптоми, їх теж потрібно враховувати.
Якщо вагітність можлива і вже настав відповідний термін для тестування, варто зробити тест.
А от самостійно починати приймання кровоспинних препаратів лише тому, що з’явилася кров між місячними, я б не радила. Зокрема, транексамова кислота використовується для лікування певних видів кровотечі, але це не універсальний засіб від будь-яких кров’янистих виділень. Перш ніж намагатися зупинити симптом ліками, потрібно хоча б розуміти, з якою ситуацією ми маємо справу.
Коли одиничний епізод можна деякий час спостерігати
Якщо з’явилися буквально кілька кров’янистих слідів, вони швидко припинилися, виникли приблизно близько до передбачуваної овуляції, самопочуття залишилося звичайним і ймовірність вагітності виключена, деяке спостереження допустиме.
Водночас спостерігати – не означає забути про те, що сталося. Корисно відзначити епізод у календарі циклу й подивитися, чи повториться він наступного місяця.
Якщо більше нічого не відбувається, одиничний короткочасний епізод не обов’язково потребує термінового обстеження. Але якщо кров з’являється знову, особливо в кількох послідовних циклах, змінюється її кількість або тривалість, ситуація вже стає іншою.
Не варто також місяцями пояснювати овуляцією кровотечу, яка щоразу стає помітнішою. Повторюваність сама по собі дає лікарю важливу інформацію і є приводом розібратися в причині.
Коли повторювані кров’янисті виділення потребують обстеження
Якщо кровить між місячними регулярно, виділення почали з’являтися після періоду стабільних циклів, виникають у різні дні циклу або поступово стають тривалішими та ряснішими, я б рекомендувала планову консультацію гінеколога.
Перед прийомом корисно мати дані хоча б про останні 2–3 цикли: перший день кожної менструації, її тривалість, дні міжменструальних виділень та приблизну їх кількість. Також лікарю важливо знати, який метод контрацепції використовується, чи були пропуски гормональних таблеток, чи можлива вагітність і чи з’явилися інші симптоми.
Далі обстеження підбирається залежно від ситуації. Воно може включати гінекологічний огляд, оцінку шийки матки, тест на вагітність, УЗД органів малого таза, загальний аналіз крові при значній або повторюваній крововтраті, а за відповідних показань – обстеження на інфекції та додаткові методи оцінки ендометрія.
Самостійно починати з великого списку «аналізів на гормони» зазвичай не потрібно. Міжменструальна кровотеча не є синонімом гормонального порушення, а випадково зданий набір гормонів без урахування дня циклу, віку, контрацепції та передбачуваної причини нерідко додає цифри, але не дає відповіді.
Коли кров’янисті виділення потребують швидшої медичної допомоги
Кількість крові має принципове значення. Якщо кровотеча стає настільки інтенсивною, що прокладка або тампон повністю промокає приблизно за годину і це повторюється кілька годин поспіль, особливо на тлі наростаючої слабкості, запаморочення, серцебиття, задишки або переднепритомного стану, чекати звичайної планової консультації не слід. Такий темп крововтрати використовується як один із практичних орієнтирів вираженої кровотечі.
Швидшої оцінки потребують також сильний або наростаючий біль унизу живота, висока температура, озноб, виражена слабкість або різке погіршення загального стану.
Окрема ситуація – можлива або підтверджена вагітність. Якщо на її тлі з’явилися кров’янисті виділення разом із вираженим, особливо однобічним, болем унизу живота, сильним запамороченням, слабкістю, переднепритомним станом або непритомністю, потрібна термінова медична оцінка. Серед причин у такій ситуації необхідно виключати позаматкову вагітність.
Кров’янисті виділення між місячними – це симптом, а не діагноз. Невеликий одиничний епізод іноді справді може бути пов’язаний з овуляцією або іншими тимчасовими змінами циклу. Але повторювана міжменструальна кровотеча, збільшення її тривалості чи об’єму, поява болю та інших нових симптомів уже потребують пошуку причини. І тут значно корисніше зафіксувати день циклу, кількість і тривалість виділень та звернутися до гінеколога з цією інформацією, ніж самостійно пояснювати кров «гормональним збоєм» або намагатися зупинити її ліками.
Клінічні рекомендації та джерела
- ACOG. Abnormal Uterine Bleeding. Рекомендації щодо оцінки аномальних маткових кровотеч, включно з кров’янистими виділеннями між менструаціями, можливими причинами, діагностикою та ознаками значної крововтрати.
- Munro M.G. et al. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Міжнародна класифікація причин аномальних маткових кровотеч, що включає структурні та неструктурні причини.
- ACOG. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Клінічні рекомендації щодо оцінки вираженості аномальної маткової кровотечі, визначення її можливої причини та вибору подальшої тактики.
- CDC. Pelvic Inflammatory Disease (PID). Інформація про симптоми запальних захворювань органів малого таза, серед яких можуть бути біль унизу живота, патологічні вагінальні виділення та кровотеча між менструаціями.