Кровь между месячными женщины обычно замечают сразу, даже если её совсем немного. И это закономерно вызывает вопросы: может ли такое произойти без заболевания, почему кровь появилась именно сейчас и насколько вообще опасно ждать следующей менструации.
Межменструальные кровянистые выделения действительно бывают разными – от нескольких розоватых следов до кровотечения, которое уже трудно назвать незначительным. Причины тоже разные. Поэтому один эпизод небольших выделений и повторяющееся кровотечение между менструациями – не одна и та же клиническая ситуация.
Что считать кровянистыми выделениями между месячными
В медицинской практике межменструальным называют кровотечение или кровянистые выделения, которые возникают в промежутке между ожидаемыми менструациями. То есть предыдущие месячные уже закончились, а время следующих ещё не наступило.
На практике граница иногда не настолько очевидна. Если последние следы крови появились на следующий день после, казалось бы, закончившихся месячных, это ещё может быть продолжением той же менструации. Аналогично кровотечение за день до ожидаемых месячных может оказаться их началом, особенно если цикл не приходит с точностью до календарного дня.
Совсем другая картина – менструация полностью закончилась, несколько дней выделений не было, а затем снова появилась кровь. Или кровянистые выделения возникают, например, на 10-й, 15-й или 20-й день цикла. В таком случае уже действительно имеет смысл говорить о кровотечении между месячными и разбираться, с чем оно связано.
Имеют ли значение цвет и количество выделений
Кровянистые выделения не обязательно выглядят как обычная менструальная кровь. Они могут быть розовыми, красными, тёмно-красными или коричневатыми. Иногда это буквально несколько следов на белье или туалетной бумаге, иногда нужна ежедневная прокладка, а иногда кровотечение по объёму становится сопоставимым с менструацией.
Цвет даёт некоторую информацию о характере выделений, но не устанавливает диагноз. Розоватый оттенок часто появляется, когда небольшое количество крови смешивается с обычным влагалищным секретом. Коричневый цвет обычно означает, что кровь выделялась медленнее и успела окислиться. Ярко-красная кровь чаще является более свежей.
Поэтому пытаться определить причину по оттенку не стоит. Гораздо информативнее количество крови, продолжительность кровотечения, его повторяемость и сопутствующие симптомы.
Несколько розовых следов, которые исчезли через несколько часов, и кровотечение, при котором приходится регулярно менять обычные прокладки, требуют совершенно разной оценки. Именно поэтому на консультации я обычно уточняю не только «какого цвета были выделения», но и сколько их было на самом деле.
Почему важно учитывать, в какой день цикла появилась кровь
День цикла помогает понять возможный механизм кровотечения. Например, небольшие кратковременные кровянистые выделения примерно около предполагаемой овуляции действительно встречаются у некоторых женщин.
Но здесь есть распространённая ошибка – автоматически считать 14-й день цикла днём овуляции. Овуляция не обязана происходить именно тогда. При более коротком или длинном цикле она может приходиться на другое время, а даже у одной женщины её день способен немного смещаться от цикла к циклу.
Кроме того, понятие «между месячными» намного шире овуляторного периода. Кровь может появиться вскоре после закончившейся менструации, во второй половине цикла или в разные дни нескольких последовательных циклов.
Поэтому день цикла – полезная подсказка, но не диагноз. Если кровь появилась примерно в середине цикла, это ещё не означает автоматически, что причина в овуляции.
Почему могут появляться кровянистые выделения между месячными
У межменструального кровотечения нет одной универсальной причины. Иногда оно связано с овуляцией или использованием гормональной контрацепции, в других случаях причиной становятся изменения в матке или шейке матки, воспалительный процесс, инфекция или беременность.
Поэтому в диагностике имеет значение не только сам факт появления крови, но и возраст женщины, характер цикла, используемая контрацепция, вероятность беременности, повторяемость кровотечения и другие симптомы.
Небольшие кровянистые выделения около овуляции
У некоторых женщин небольшое кровотечение действительно может возникать примерно во время овуляции. Обычно речь идёт о скудных розоватых, красноватых или коричневатых выделениях, которые появляются примерно в середине индивидуального цикла и быстро прекращаются.
Такой эпизод связывают с гормональными изменениями, происходящими около овуляции. Сам по себе он не обязательно означает заболевание.
Но овуляторное кровотечение – диагноз, который не стоит ставить себе только по календарю. Если кровь появляется регулярно, становится более обильной, сохраняется несколько дней, возникает далеко от предполагаемой овуляции или сопровождается другими симптомами, одного объяснения «у меня овуляция» уже недостаточно.
Особенно важно обратить внимание на ситуацию, когда раньше ничего подобного не было, а межменструальные выделения стали повторяться недавно. Новый симптом заслуживает оценки независимо от того, насколько удобно он укладывается в середину цикла.
Гормональная контрацепция и межменструальные кровянистые выделения
Прорывные кровянистые выделения могут возникать при использовании гормональной контрацепции. Это возможно на фоне комбинированных оральных контрацептивов, препаратов, содержащих только прогестин, гормональной внутриматочной системы, импланта и некоторых других методов.
Особенно часто нерегулярные выделения появляются в первые месяцы после начала нового метода, пока эндометрий адаптируется к изменившемуся гормональному воздействию. Например, при использовании гормональной внутриматочной системы нерегулярные кровянистые выделения и мазня особенно характерны для первых месяцев после её установки.
Для таблетированных контрацептивов имеет значение соблюдение схемы. Пропущенная таблетка, значительное опоздание с её приёмом или ошибки при переходе между упаковками могут сопровождаться прорывным кровотечением.
Это не означает, что любое кровотечение на фоне контрацепции нужно просто терпеть. Если оно стало обильным, продолжается долго, впервые появилось после длительного периода стабильного использования метода или сопровождается болью и другими симптомами, причину нужно оценить отдельно.
И ещё один практический момент: самостоятельно отменять гормональный препарат посреди упаковки только потому, что появилась кровь, не всегда правильно. Такая отмена сама может ещё сильнее нарушить характер кровотечения. Тактику лучше определять с учётом конкретного препарата и ситуации.
Полипы, миома и другие изменения органов малого таза
Межменструальное кровотечение может быть связано со структурными изменениями матки и её слизистой оболочки – эндометрия.
Одна из возможных причин – полип эндометрия, локальное разрастание слизистой оболочки внутри полости матки. Полипы могут никак себя не проявлять, но у некоторых женщин вызывают нерегулярные кровянистые выделения или изменение характера менструаций.
Кровотечение между месячными возможно и при миоме матки – это доброкачественные узлы из мышечной ткани матки. Чаще миома проявляется обильными или продолжительными менструациями, но характер кровотечения зависит в том числе от расположения узлов, и у части женщин появляются выделения вне ожидаемой менструации. Миома действительно входит в число состояний, которые могут сопровождаться кровотечением между месячными.
Аденомиоз – состояние, при котором ткань, сходная с эндометрием, располагается в мышечной стенке матки, – также способен изменять характер менструальных кровотечений. Для него более типичны болезненные и обильные месячные, поэтому одно лишь межменструальное кровотечение ещё не даёт оснований предполагать именно аденомиоз.
УЗИ органов малого таза позволяет увидеть многие структурные изменения, но необходимость и время исследования лучше определять после оценки всей клинической картины. Сам факт появления крови между месячными ещё не говорит, какое именно обследование даст ответ.
Воспалительные заболевания и инфекции
Кровянистые выделения между менструациями могут возникать при воспалении шейки матки – цервиците, а также при воспалительных заболеваниях органов малого таза, когда инфекционно-воспалительный процесс затрагивает матку, маточные трубы и другие структуры.
Среди инфекций, которые могут быть связаны с такой симптоматикой, имеют значение инфекции, передающиеся половым путём. Например, гонорея может сопровождаться кровотечением между месячными, а многие женщины при этом вообще не имеют выраженных симптомов.
При воспалительных заболеваниях органов малого таза вместе с кровотечением могут появляться боль внизу живота, необычные влагалищные выделения с неприятным запахом, температура, жжение при мочеиспускании и другие симптомы. Но воспалительный процесс иногда протекает довольно малосимптомно, поэтому отсутствие высокой температуры или сильной боли его полностью не исключает.
Поэтому повторяющиеся кровянистые выделения в сочетании с изменением влагалищных выделений, тазовой болью или риском ИППП – основание не только сделать УЗИ, но и обсудить с врачом необходимость обследования на инфекции.
Изменения эндометрия и шейки матки
Повторяющееся межменструальное кровотечение может возникать при гиперплазии эндометрия – чрезмерном разрастании слизистой оболочки матки. Вероятность такого состояния зависит от возраста, характера овуляции, массы тела, гормональных факторов и других обстоятельств.
Источником кровотечения могут быть и изменения шейки матки. Некоторые из них доброкачественные, другие требуют более серьёзного отношения и дополнительного обследования.
Наконец, необычное кровотечение, в том числе между менструациями, может быть одним из симптомов предраковых и злокачественных заболеваний эндометрия или шейки матки. Это нужно назвать прямо, но и правильно понимать масштаб риска: кровь между месячными сама по себе не означает рак. У этого симптома существует много значительно более распространённых причин. Тем не менее повторяющееся необычное кровотечение – один из симптомов, который не стоит оставлять без оценки.
Особенно меняется отношение к любому неожиданному кровотечению с возрастом и после наступления менопаузы. Кровь после менопаузы – уже отдельная клиническая ситуация и требует обследования независимо от её количества.
Когда нужно учитывать возможность беременности
Если беременность возможна, это один из первых вопросов, который нужно учитывать при неожиданном кровотечении. Не каждое кровотечение, возникшее примерно тогда, когда женщина ожидала месячные, действительно является менструацией.
Кровянистые выделения могут встречаться и на ранних сроках беременности. Поэтому если предыдущая менструация задержалась, была необычно короткой или скудной либо есть другая причина предполагать беременность, тест на беременность может существенно изменить дальнейшую тактику.
Срок тестирования имеет значение. Домашний тест наиболее информативен после наступления ожидаемого дня менструации, а слишком ранний отрицательный результат не всегда исключает беременность.
Особого внимания требует сочетание возможной или уже подтверждённой беременности с кровотечением и болью внизу живота. В такой ситуации необходимо учитывать не только нормально развивающуюся беременность, но и её осложнения, включая внематочную беременность. Это уже не тот сценарий, который стоит оценивать только по календарю менструаций.
Что делать, если между месячными появилась кровь
Если крови немного и самочувствие не изменилось, первая задача – не попытаться любой ценой немедленно прекратить выделения, а понять их характер и проследить динамику. Дальнейшая тактика зависит от того, был ли это единичный небольшой эпизод или кровотечение повторяется, становится продолжительнее либо обильнее.
Что можно сделать непосредственно после появления выделений
Для начала стоит отметить день цикла и вспомнить первый день последней нормальной менструации. Это поможет понять, где именно между двумя месячными возникло кровотечение и может ли оно примерно совпадать с предполагаемой овуляцией.
Дальше важнее оценить количество крови, а не бесконечно рассматривать её оттенок. Несколько следов на белье, необходимость использовать ежедневную прокладку и полностью промокающая обычная прокладка – это разные уровни кровопотери.
Полезно также отметить время начала выделений и посмотреть, прекращаются ли они, остаются примерно одинаковыми или усиливаются. Если появляются боль внизу живота, слабость, головокружение, температура, необычные влагалищные выделения или другие симптомы, их тоже нужно учитывать.
Если беременность возможна и уже наступил подходящий срок для тестирования, стоит сделать тест.
А вот самостоятельно начинать приём кровоостанавливающих препаратов только потому, что появилась кровь между месячными, я бы не советовала. В частности, транексамовая кислота используется для лечения определённых видов кровотечения, но это не универсальное средство от любых кровянистых выделений. Прежде чем пытаться остановить симптом лекарством, нужно хотя бы понимать, с какой ситуацией мы имеем дело.
Когда единичный эпизод можно некоторое время наблюдать
Если появились буквально несколько кровянистых следов, они быстро прекратились, возникли примерно около предполагаемой овуляции, самочувствие осталось обычным и вероятность беременности исключена, некоторое наблюдение допустимо.
При этом наблюдать – не значит забыть о случившемся. Полезно отметить эпизод в календаре цикла и посмотреть, повторится ли он в следующем месяце.
Если больше ничего не происходит, единичный кратковременный эпизод не обязательно требует срочного обследования. Но если кровь появляется снова, особенно в нескольких последовательных циклах, меняется её количество или продолжительность, ситуация уже становится другой.
Не стоит также месяцами объяснять овуляцией кровотечение, которое каждый раз становится заметнее. Повторяемость сама по себе даёт врачу важную информацию и является поводом разобраться в причине.
Когда повторяющиеся кровянистые выделения требуют обследования
Если кровит между месячными регулярно, выделения стали появляться после периода стабильных циклов, возникают в разные дни цикла или постепенно становятся более продолжительными и обильными, я бы рекомендовала плановую консультацию гинеколога.
Перед приёмом полезно иметь данные хотя бы о последних 2–3 циклах: первый день каждой менструации, её продолжительность, дни межменструальных выделений и примерное их количество. Также врачу важно знать, какой метод контрацепции используется, были ли пропуски гормональных таблеток, возможна ли беременность и появились ли другие симптомы.
Дальше обследование подбирается по ситуации. Оно может включать гинекологический осмотр, оценку шейки матки, тест на беременность, УЗИ органов малого таза, общий анализ крови при значимой или повторяющейся кровопотере, а при соответствующих показаниях – обследование на инфекции и дополнительные методы оценки эндометрия.
Самостоятельно начинать с большого списка «анализов на гормоны» обычно не нужно. Межменструальное кровотечение не является синонимом гормонального нарушения, а случайно сданный набор гормонов без учёта дня цикла, возраста, контрацепции и предполагаемой причины нередко добавляет цифры, но не даёт ответа.
Когда кровянистые выделения требуют более быстрой медицинской помощи
Количество крови имеет принципиальное значение. Если кровотечение становится настолько интенсивным, что прокладка или тампон полностью промокает примерно за час и это повторяется несколько часов подряд, особенно на фоне нарастающей слабости, головокружения, сердцебиения, одышки или предобморочного состояния, ждать обычной плановой консультации не следует. Такой темп кровопотери используется как один из практических ориентиров выраженного кровотечения.
Более быстрой оценки требуют также сильная или нарастающая боль внизу живота, высокая температура, озноб, выраженная слабость или резкое ухудшение общего состояния.
Отдельная ситуация – возможная или подтверждённая беременность. Если на её фоне появились кровянистые выделения вместе с выраженной, особенно односторонней, болью внизу живота, сильным головокружением, слабостью, предобморочным состоянием или обмороком, нужна срочная медицинская оценка. В числе причин в такой ситуации необходимо исключать внематочную беременность.
Кровянистые выделения между месячными – это симптом, а не диагноз. Небольшой единичный эпизод иногда действительно может быть связан с овуляцией или другими временными изменениями цикла. Но повторяющееся межменструальное кровотечение, увеличение его продолжительности или объёма, появление боли и других новых симптомов уже требуют поиска причины. И здесь гораздо полезнее зафиксировать день цикла, количество и продолжительность выделений и обратиться к гинекологу с этой информацией, чем самостоятельно объяснять кровь «гормональным сбоем» или пытаться остановить её лекарствами.
Клинические рекомендации и источники
- ACOG. Abnormal Uterine Bleeding. Рекомендации по оценке аномальных маточных кровотечений, включая кровянистые выделения между менструациями, возможные причины, диагностику и признаки значительной кровопотери.
- Munro M.G. et al. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Международная классификация причин аномальных маточных кровотечений, включающая структурные и неструктурные причины.
- ACOG. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Клинические рекомендации по оценке выраженности аномального маточного кровотечения, определению его возможной причины и выбору дальнейшей тактики.
- CDC. Pelvic Inflammatory Disease (PID). Информация о симптомах воспалительных заболеваний органов малого таза, среди которых могут быть боль внизу живота, патологические влагалищные выделения и кровотечение между менструациями.