Постоянная тошнота очень быстро заставляет человека искать объяснение в желудке. Если накануне не было очевидного пищевого отравления, появляются другие привычные версии: «наверное, гастрит», «повышенная кислотность», «желчь плохо отходит», «желудок не переваривает пищу». Иногда направление действительно оказывается гастроэнтерологическим. Но сама по себе тошнота не принадлежит ни желудку, ни вообще пищеварительной системе.
Тошнота – это сложная защитная реакция организма, в которой участвуют нервная система, желудочно-кишечный тракт, вестибулярный аппарат и другие механизмы. Поэтому один человек может испытывать её при заболевании желудка, другой – во время приступа мигрени, третий – из-за лекарства, которое начал принимать неделю назад, а у женщины вообще причиной может оказаться беременность. Ощущение при этом будет очень похожим.
Поэтому при постоянной тошноте я бы не начинал с вопроса «что у меня с желудком?». Гораздо полезнее посмотреть, как ведёт себя сам симптом: когда именно тошнит, есть ли связь с едой, что происходит одновременно и повторяется ли одна и та же картина изо дня в день.
Именно повторяющийся сценарий часто даёт первую действительно полезную информацию о том, где искать причину.
Что может подсказать причина по тому, когда и вместе с чем тошнит
У тошноты есть неприятная особенность: человек чувствует её довольно отчётливо, но по силе этого ощущения почти невозможно понять источник. Сильно тошнить может и при относительно безобидной ситуации, и при заболевании, которое требует лечения. Поэтому слова «меня очень сильно тошнит» для врача важны, но ещё важнее то, что происходило до этого и что происходит вместе с тошнотой.
И здесь уже появляются несколько довольно характерных сценариев.
Тошнит после еды
Если тошнота регулярно возникает именно после приёма пищи, пищеварительная система закономерно оказывается одним из основных направлений поиска. Но даже здесь фраза «тошнит после еды» ещё не означает, что проблема обязательно находится в желудке.
Если вместе с тошнотой появляются тяжесть или переполнение в верхней части живота, человек стал насыщаться заметно меньшей порцией, чем раньше, возникает боль или жжение «под ложечкой», врач будет учитывать заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональную диспепсию, нарушения опорожнения желудка. Например, при гастропарезе пища покидает желудок медленнее, чем должна, поэтому после еды могут довольно долго сохраняться переполнение, раннее насыщение и тошнота.
Другой сценарий – тошнота после обильной или жирной еды вместе с выраженной болью справа под рёбрами. Здесь уже нельзя смотреть только в сторону желудка: нужно учитывать желчный пузырь и желчевыводящие пути, в том числе желчнокаменную болезнь.
Но есть важная граница, которую я бы не переходил. Если человека один раз затошнило после жирной еды, это не доказывает ни заболевание желчного пузыря, ни «нехватку ферментов», ни гастрит. Связь с едой становится действительно информативной тогда, когда воспроизводится один и тот же сценарий: поел – через определённое время появилась тошнота – вместе с ней возникают одни и те же дополнительные ощущения.
Тошнит утром или натощак
Утренняя тошнота породила огромное количество бытовых объяснений. Одно из самых популярных – «за ночь в желудке накопилась кислота». Звучит убедительно, но по одному времени появления симптома определить кислотность желудка невозможно.
У некоторых людей утренняя тошнота действительно сочетается с изжогой, кислым привкусом во рту или другими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса. У кого-то неприятное ощущение возникает после длительного ночного перерыва в еде. Иногда причина оказывается гораздо прозаичнее – например, алкоголь накануне или лекарство, которое человек принимает вечером либо утром натощак.
И есть причина, которую у женщины репродуктивного возраста при утренней тошноте нужно учитывать раньше многих гастроэнтерологических версий. Это беременность. Если есть задержка менструации или беременность в принципе возможна, домашний тест в этой ситуации даст больше полезной информации, чем попытка определить по ощущениям, «желудок это или желчный».
Поэтому время появления тошноты – хорошая подсказка, но плохой диагноз. Само по себе утро не указывает ни на гастрит, ни на кислотность, ни на какой-то один орган.
Тошнота сопровождается болью в животе
Когда вместе с тошнотой появляется боль, ситуация становится информативнее, потому что теперь мы можем оценивать уже не один симптом, а их сочетание.
Тошнота с болью или жжением в верхней части живота заставляет думать прежде всего о верхних отделах пищеварительного тракта. Выраженная боль справа под рёбрами, особенно после еды, переводит внимание в том числе на желчный пузырь. Боль в верхней части живота с распространением в спину, особенно если она сильная и сопровождается повторной рвотой, требует учитывать заболевания поджелудочной железы, включая острый панкреатит. Схваткообразная боль, вздутие и изменения стула дают уже другое направление поиска.
Здесь я бы не советовал человеку пытаться по интернету выбрать из этих вариантов «свой диагноз». Смысл сочетания боли и тошноты в другом: оно помогает понять, куда двигаться дальше, а иногда показывает, что двигаться нужно быстро.
Если боль сильная, нарастает, не отпускает, живот становится резко болезненным, начинается повторная рвота или заметно ухудшается общее состояние, наблюдение по принципу «посмотрю, что будет завтра» уже неуместно. Причины могут быть разными, в том числе хирургическими, и здесь гораздо важнее своевременно осмотреть человека, чем угадать название заболевания дома.
Тошнит, но других симптомов со стороны пищеварения почти нет
Это очень важный сценарий, потому что именно здесь люди иногда месяцами обследуют желудок, хотя направление поиска с самого начала было другим.
Если тошнота сопровождается головокружением, ощущением, будто комната вращается или «ведёт» при ходьбе, возникает при поворотах головы или изменении положения тела, нужно учитывать вестибулярные причины. При мигрени тошнота может быть очень выраженной и иногда беспокоит не меньше самой головной боли. Бывают и приступы, при которых головная боль не выглядит настолько впечатляющей, чтобы человек сразу связал с ней тошноту.
Отдельно нужно вспомнить о лекарствах. Тошнота относится к довольно распространённым побочным эффектам многих препаратов, и здесь важна простая хронология: раньше человека не тошнило, он начал принимать новое лекарство или изменилась его доза, после этого появился симптом. Это ещё не доказывает причинную связь и не означает, что назначенный препарат нужно самостоятельно отменять, но такую последовательность обязательно следует учитывать.
Есть и другие причины вне гастроэнтерологии. Поэтому если желудок обследовали, «ничего страшного не нашли», а тошнота продолжается, это не обязательно означает, что заболевание желудка просто плохо искали. Иногда искали не там.
Если к тошноте присоединилась рвота – ситуация меняется
Тошнота может быть мучительной, но сама по себе она не приводит к той потере жидкости и солей, которая возникает при многократной рвоте. Поэтому появление рвоты меняет не столько список возможных диагнозов, сколько оценку состояния человека и допустимость домашнего наблюдения.
Один эпизод рвоты и ситуация, когда человека рвёт каждые полчаса, – совершенно разные вещи.
Главный практический вопрос здесь очень простой: удаётся ли пить. Если после рвоты человек небольшими порциями принимает воду и она остаётся в желудке, риск быстрого обезвоживания значительно ниже. Если же даже несколько глотков снова вызывают рвоту, организм начинает терять не только воду, но и электролиты – натрий, калий и другие вещества, необходимые для нормальной работы мышц, сердца и нервной системы.
На обезвоживание могут указывать сухость во рту, выраженная жажда, редкое мочеиспускание и небольшое количество тёмной мочи, слабость, головокружение, особенно при вставании. Чем чаще рвота и чем меньше жидкости удаётся удерживать, тем меньше смысла считать, сколько часов или дней можно ещё наблюдать ситуацию дома.
Есть ещё одна бытовая ошибка: если тошнит, некоторые специально вызывают рвоту, потому что ожидают, что желудок «очистится» и станет легче. Иногда после рвоты действительно временно легче. Но из этого не следует, что её полезно вызывать искусственно. Причиной тошноты вообще может быть не содержимое желудка, а повторная рвота дополнительно раздражает пищевод и увеличивает потерю жидкости. В некоторых ситуациях намеренное вызывание рвоты может быть опасным.
Что делать, если тошнота повторяется
Если тошнота умеренная, человек способен нормально пить, хотя бы понемногу есть, нет сильной боли, высокой температуры, повторной рвоты и заметного ухудшения общего состояния, несколько дней можно использовать не для лечения всех возможных болезней сразу, а для нормального наблюдения.
Цель здесь не в том, чтобы дождаться, пока «само пройдёт». Нужно понять, есть ли у симптома закономерность, которую до этого человек просто не замечал.
Что стоит понаблюдать самостоятельно
Начать я бы советовал со связи с едой. Тошнит до еды, сразу после неё или через некоторое время? Это происходит после любой пищи или после определённых продуктов? Имеет ли значение большая порция, жирная еда, кофе или алкоголь? Если человек просыпается уже с тошнотой, проходит ли она после завтрака или, наоборот, усиливается?
Затем стоит посмотреть, что идёт рядом с этим симптомом. Переполнение желудка после небольшой порции, изжога, боль в верхней части живота или справа под рёбрами, вздутие, изменение частоты и характера стула – это уже дополнительные ориентиры. Совсем другой смысл приобретает тошнота, если одновременно кружится голова, появляется головная боль или симптом провоцируется движением.
Полезно вспомнить и более простые вещи: какие лекарства и добавки вы принимаете, не появился ли недавно новый препарат, не менялась ли дозировка, есть ли связь с алкоголем. Женщине репродуктивного возраста при возможной беременности нужно учитывать и эту причину.
Не нужно записывать каждое ощущение каждые пятнадцать минут. Нас интересует другое: повторяется ли одна и та же комбинация.
Если несколько дней подряд после завтрака возникает тошнота и переполнение после небольшой порции – это информация. Если тошнит преимущественно при приступах головной боли – тоже. Если симптом появился вскоре после начала нового лекарства – это третья картина. А фраза «меня иногда тошнит то утром, то вечером, не знаю от чего» врачу даёт значительно меньше.
Чего не стоит делать при постоянной тошноте
Первое, что часто делает человек, – начинает экспериментировать с едой. Один решает, что желудку нужен покой, и практически перестаёт есть. Другой, наоборот, постоянно что-нибудь жуёт, потому что на несколько минут становится легче. Если тошнота продолжается, через неделю рацион иногда уже состоит из сухарей, каши и чая, хотя никто так и не понял, от чего человека тошнит.
Если какая-то пища очевидно усиливает симптом, временно её убрать разумно. Но голодание и всё более строгая диета не являются способом диагностики постоянной тошноты.
Не менее популярны ферменты. Логика опять кажется безупречной: после еды тошнит – значит, пища плохо переваривается – значит, нужно помочь пищеварению ферментами. Но ощущение тошноты ничего не говорит о том, достаточно ли поджелудочная железа вырабатывает пищеварительных ферментов. Панкреатин не является универсальной таблеткой «чтобы желудок переварил».
Сорбенты имеют похожую судьбу. После пищевого отравления человек однажды принимал сорбент, поэтому при любой последующей тошноте появляется идея снова «вывести токсины». Но при тошноте, которая продолжается неделями, обычно нет неизвестного токсина, который всё это время лежит в кишечнике и ждёт, пока его наконец свяжет активированный уголь или другой сорбент.
Я бы также не начинал самостоятельно длительное лечение «кислотности» только потому, что тошнит натощак или утром. И тем более не стоит одновременно принимать препараты от кислоты, ферменты, сорбент и что-нибудь «для желчного». Если через несколько дней станет легче, понять, что именно произошло, будет практически невозможно.
С противорвотными средствами ситуация немного сложнее. Они действительно могут уменьшать тошноту и рвоту, и в определённых ситуациях это совершенно нормальная часть лечения. Но постоянно подавлять повторяющуюся тошноту препаратом, не понимая её причины, – не решение проблемы. Кроме того, у противорвотных препаратов есть противопоказания и побочные эффекты, а разные препараты действуют через разные механизмы.
Симптом можно приглушить. Причина от этого никуда не обязана исчезнуть.
Когда постоянную тошноту уже нужно обследовать
Здесь я бы не устанавливал искусственную границу вроде «если тошнит больше семи дней – идите к врачу». В реальной жизни важнее не календарь, а то, как симптом ведёт себя и что он начал менять.
Если тошнота регулярно возвращается, становится практически ежедневной, появилась устойчивая связь с большинством приёмов пищи или человек уже начал избегать еды, потому что заранее знает, что после неё будет плохо, причину пора выяснять. То же самое относится к ситуации, когда обычная порция стала слишком большой, насыщение наступает после нескольких ложек, постепенно снижается аппетит или вес, появляется стойкая боль, выраженная изжога либо заметно изменился стул.
И здесь часто возникает следующий вопрос: «Что мне сделать – гастроскопию или УЗИ?»
Универсального обследования «от тошноты» нет. Гастроскопия позволяет оценить пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, но ничего не скажет, например, о причине вестибулярного головокружения. УЗИ может быть полезно, если картина заставляет оценивать печень, желчный пузырь, желчевыводящие пути и другие органы брюшной полости, но нормальное УЗИ не исключает заболевания желудка. Анализы крови отвечают на свои вопросы. Иногда гастроэнтерологическое обследование вообще оказывается не первым необходимым шагом.
Поэтому обследовать нужно не слово «тошнота», а конкретного человека с его сценарием симптомов.
Когда медицинская помощь нужна срочно
Есть ситуации, когда разбираться в закономерностях уже не нужно. Многократная рвота с невозможностью удерживать воду, быстро нарастающая слабость, редкое мочеиспускание и другие признаки выраженного обезвоживания требуют медицинской оценки без длительного домашнего наблюдения.
Особенно серьёзно нужно относиться к рвоте с кровью. Иногда это свежая красная кровь, иногда рвотные массы становятся тёмными и напоминают кофейную гущу – так может выглядеть кровь, которая некоторое время находилась в желудке. Чёрный дегтеобразный стул на фоне тошноты, слабости или рвоты также может указывать на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.
Сильная или быстро усиливающаяся боль в животе, особенно вместе с повторной рвотой, высокой температурой, выраженной слабостью, напряжением живота или заметным ухудшением состояния, – ещё одна причина не ждать. В хирургической практике за сочетанием «болит живот и тошнит» иногда скрываются состояния, где несколько часов действительно имеют значение.
И наконец, тошнота не всегда ведёт в живот. Если она возникла вместе с внезапной необычно сильной головной болью, нарушением речи, слабостью или онемением руки или ноги, асимметрией лица, спутанностью сознания, потерей сознания – это уже не вопрос плановой консультации гастроэнтеролога.
Что важно понять, если постоянно тошнит
Постоянная тошнота – неприятный, но очень неспецифичный симптом. Она не показывает пальцем на желудок и не доказывает, что человек «что-то не то съел». Именно поэтому попытка лечить её исключительно исходя из собственных предположений часто затягивается: сегодня человек принимает ферменты, завтра сорбент, послезавтра средство «от кислотности», а причина всё это время остаётся неизвестной.
Гораздо полезнее понять сценарий. Когда возникает тошнота, связана ли она с едой, есть ли боль, переполнение желудка, изжога или изменения стула, появляется ли головокружение или головная боль, не было ли новых лекарств, присоединяется ли рвота и удаётся ли нормально пить.
Если эта картина повторяется, она уже даёт врачу намного больше информации, чем само слово «тошнит». А если симптом становится постоянным, мешает нормально есть или жить привычной жизнью, появляются повторная рвота, боль или другие настораживающие признаки, продолжать бесконечные эксперименты с едой и таблетками уже не нужно. Нужно выяснять причину.
Клинические рекомендации и источники
- MedlinePlus. Nausea and Vomiting. Информация о возможных причинах тошноты и рвоты, включая заболевания пищеварительной системы, беременность, мигрень, укачивание и лекарственные препараты, а также о признаках, при которых требуется медицинская помощь.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Gastroparesis. Информация о замедленном опорожнении желудка, раннем насыщении, длительном чувстве переполнения после еды, тошноте, рвоте и подходах к диагностике.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Peptic Ulcers (Stomach or Duodenal Ulcers). Информация о боли и дискомфорте в верхней части живота, раннем насыщении, переполнении после еды, тошноте и рвоте, а также признаках возможного желудочно-кишечного кровотечения.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Gallstones. Информация о желчнокаменной болезни, приступах боли в правой верхней части живота, возможных осложнениях и подходах к диагностике.
- NHS. Feeling Sick (Nausea). Практическая информация о различных причинах тошноты, включая рефлюкс, мигрень, головокружение, беременность, алкоголь и лекарственные препараты, а также ситуациях, требующих медицинской оценки.
- MedlinePlus. Dehydration. Информация о потере жидкости при рвоте, признаках обезвоживания и состояниях, при которых недостаточное поступление или чрезмерная потеря жидкости могут представлять опасность.