Если изжога раньше появлялась несколько раз в год, а теперь вы вспоминаете о ней несколько раз в неделю, я бы не начинал с поиска очередного «кислого», «острого» или более сильной таблетки. Важнее понять, почему изменился сам симптом.
Иногда ответ находится довольно быстро: человек стал поздно ужинать, увеличились порции, прибавился вес, после еды появилась привычка полежать, чаще стал употребляться алкоголь. Но бывает и другая история – ничего существенного вроде бы не изменилось, очевидные провокаторы уже убраны, а изжога всё равно возвращается.
И ещё один момент, который часто удивляет пациентов: сильная изжога не обязательно означает, что желудок вырабатывает «очень много кислоты». Проблема вообще может быть не в её количестве.
Почему изжога вдруг стала появляться чаще
Чтобы возникла изжога, содержимое желудка должно попасть туда, где ему находиться не положено, – обратно в пищевод (данный процесс называется рефлюкс). Желудок постоянно контактирует с соляной кислотой и для этого приспособлен, а слизистая пищевода защищена от неё значительно хуже. Поэтому человек и ощущает жжение за грудиной, иногда вместе с кислым привкусом во рту или ощущением, что съеденное возвращается вверх.
Но сам по себе этот механизм ещё не объясняет, почему вчера изжоги почти не было, а последние несколько недель она возникает регулярно.
Самая простая ситуация – изменились условия, при которых желудок оказывается переполненным или его содержимому легче забрасываться вверх. Большая вечерняя порция здесь иногда имеет большее значение, чем состав блюда. Человек говорит: «Я ничего вредного не ел», и действительно не ел – просто плотно поужинал и через полчаса лёг. Искать в такой ситуации виноватый помидор или чашку кофе можно долго.
С алкоголем похожая история. Он сам может способствовать рефлюксу, но обычно рядом с ним оказываются поздний ужин и более обильная еда. В результате срабатывает не один фактор, а сразу несколько.
Другой довольно частый сценарий – прибавка веса. Если человек за последние два года прибавил 10–15 килограммов и примерно в этот же период появилась регулярная изжога, такую связь стоит учитывать. Давление внутри живота увеличивается, и условия для обратного заброса содержимого желудка меняются. По сходной причине изжога часто появляется во время беременности, хотя там дополнительно имеют значение гормональные изменения.
Конкретная еда тоже может быть провокатором. У кого-то это кофе, у кого-то шоколад, жирные блюда, томаты, цитрусовые или газированные напитки. Здесь я бы ориентировался не на универсальные таблицы из интернета, а на повторяемость. Если после определённого продукта несколько раз возникала изжога, а без него этого не происходит, наблюдение заслуживает внимания. Если вы двадцать лет пьёте кофе без всяких последствий, запрещать его себе только потому, что «при изжоге кофе нельзя», оснований гораздо меньше.
А теперь более интересная ситуация: вы уже не переедаете, не ложитесь после еды, убрали алкоголь и свои очевидные пищевые провокаторы, но изжога осталась.
Значит, искать причину только в тарелке уже не стоит.
На границе желудка и пищевода существует механизм, который препятствует обратному движению желудочного содержимого. Если он работает недостаточно эффективно, рефлюкс происходит легче. Иногда этому способствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой меняется нормальное положение этой области.
Но даже этим возможные объяснения не заканчиваются. Пищевод у разных людей по-разному чувствителен к тому, что в него попадает. Один человек небольшой заброс практически не замечает, другой ощущает выраженное жжение. Бывает и так, что человек действительно чувствует типичную изжогу, хотя обследование не обнаруживает патологически частого рефлюкса.
Вот почему сила жжения ничего не говорит нам напрямую о количестве кислоты. И вот почему диета иногда прекрасно помогает одному человеку и почти ничего не меняет у другого.
Проверьте сначала самое очевидное – на это достаточно нескольких дней
Если изжога стала повторяться недавно, вы в целом чувствуете себя нормально и нет симптомов, о которых речь пойдёт ниже, я бы дал себе 5–7 дней на очень простой эксперимент.
На это время уменьшите большие вечерние порции и оставляйте около 3 часов между полноценным ужином и сном. После еды не ложитесь. Алкоголь лучше убрать. Если есть один конкретный продукт, связь с которым вы уже подозреваете, временно исключите его.
Не нужно одновременно переходить на «диету при изжоге» и вычёркивать из рациона кофе, шоколад, помидоры, цитрусовые, специи, хлеб и всё остальное, что удалось найти в интернете. Если изменить десять вещей одновременно, через неделю вы не поймёте, какая из них действительно имела значение.
Если изжога возникает преимущественно ночью, можно немного приподнять верхнюю часть туловища во время сна. Не голову на трёх подушках, а именно туловище, чтобы оно находилось под небольшим углом.
И дальше смотрим на результат, причём лучше в цифрах. Сколько раз за эти 5–7 дней появилась изжога? Была ли она ночью? Возникала после еды или без понятной связи с ней? Возвращалось ли кислое или горьковатое содержимое в рот? Сколько раз пришлось принимать средство от изжоги?
На приёме я нередко слышу: «Изжога у меня иногда». Начинаем считать – четыре эпизода за неделю, два из них ночью. Это уже гораздо полезнее слова «иногда».
Если после более раннего и небольшого ужина изжога практически исчезла, вы тоже получили вполне конкретный результат. Не диагноз, но хорошую подсказку, на что симптом действительно реагирует.
Таблетка помогла. Что именно это доказало?
При изжоге вполне естественно хотеть прежде всего одного – чтобы перестало печь. Для быстрого облегчения существуют безрецептурные средства, которые нейтрализуют кислоту или создают барьер, затрудняющий обратный заброс желудочного содержимого. Если препарат вам подходит с учётом противопоказаний и других принимаемых лекарств, использовать его согласно инструкции для облегчения симптома вполне разумно.
Но дальше возникает очень убедительная логическая ловушка.
Человек принимает средство от изжоги, через некоторое время становится легче и делает вывод: «Значит, у меня повышенная кислотность».
На самом деле мы установили только одно: после препарата стало легче.
Мы не измеряли количество кислоты, не выяснили, почему происходит рефлюкс, не увидели состояние пищевода. Более того, уменьшение кислотности желудочного содержимого вполне способно уменьшить жжение даже тогда, когда главная проблема заключается не в том, что желудок производит «слишком много кислоты».
Поэтому таблетка от изжоги – плохой домашний диагностический тест.
Есть и обратная ошибка: «Мне средство от кислоты не помогает, значит, это точно не рефлюкс». Тоже нет. Причин отсутствия эффекта достаточно, начиная от неправильно выбранного препарата или режима его применения и заканчивая тем, что механизм симптома действительно оказался другим.
Особенно часто проблема начинается тогда, когда человек перестаёт просто снимать отдельный симптом и незаметно переходит к самостоятельному длительному лечению. Препарат помогал – его продолжают принимать. Стал помогать хуже – увеличивают дозу или покупают другой. Потом появляется второе средство, которое посоветовали знакомые.
Лекарства, которые назначаются при рефлюксной болезни на несколько недель и дольше, существуют, и длительность курса сама по себе не является чем-то неправильным. Но назначать такой курс самому себе на основании единственного аргумента «мне от этой таблетки легче» я бы не стал.
Сода, молоко, голодание – почему эти способы до сих пор живы
Соду при изжоге используют не первое поколение, и было бы странно утверждать, что все эти люди десятилетиями просто выдумывали эффект. Сода действительно может уменьшить жжение: бикарбонат натрия вступает в реакцию с соляной кислотой.
Но в этой же реакции образуется углекислый газ. Отсюда отрыжка, распирание и дополнительное растяжение желудка – не самое полезное сочетание при склонности к рефлюксу. Плюс организм получает дополнительный натрий, что имеет значение при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.
Поэтому если человек когда-то выпил воды с содой от изжоги, пугать его последствиями не нужно. А вот держать соду на кухне как постоянное лекарство я смысла не вижу.
С молоком другая история. После него иногда действительно становится субъективно легче, и дальше появляется очень живучее объяснение: молоко «обволокло желудок». Никакой специальной защитной плёнки, которая лечит рефлюкс, оно не создаёт. Нравится молоко – пейте молоко. Только лечебным средством от изжоги оно от этого не становится.
Голодание обычно возникает уже из страха перед очередным приступом. Человек замечает, что после еды бывает хуже, и решает есть как можно меньше: утром чай, днём небольшой перекус, а вечером организм закономерно требует своё и получается большая порция. То есть весь день человек пытался защитить себя от изжоги, а вечером создал для неё очень подходящие условия.
Примерно так же рождаются чрезмерно строгие диеты. Убирается один продукт, затем второй, потом ещё пять. Если изжога не проходит, список продолжает расти. В какой-то момент пациент уже может подробно рассказать, чего ему «нельзя», но всё ещё не может сказать, стало ли от этих ограничений хоть сколько-нибудь лучше.
Мне как врачу здесь гораздо интереснее повторяющаяся связь с конкретным продуктом, чем длина списка запрещённой еды.
В какой момент я бы перестал экспериментировать дома
Если за 5–7 дней после вполне разумных изменений изжога стала заметно реже, результат можно считать полезным и продолжить соблюдать то, что действительно помогло.
Если ничего существенного не изменилось, я бы на этом домашние поиски причины закончил. Особенно когда изжога возникает несколько раз в неделю, регулярно беспокоит ночью, желудочное содержимое возвращается в рот или без лекарств уже трудно обходиться. Вторая неделя экспериментов с новой диетой, скорее всего, даст меньше информации, чем нормальная медицинская оценка ситуации.
Есть и симптомы, при которых я вообще не стал бы ждать окончания этой недели. Один из наиболее важных – затруднение глотания. Если раньше пища проходила нормально, а теперь приходится запивать её водой, глотать стало больно или появилось ощущение, что кусок задерживается где-то за грудиной, это уже не вопрос подбора еды от изжоги.
Не стоит откладывать обращение и при повторной рвоте, появлении крови в рвотных массах, чёрного дегтеобразного стула или заметном снижении веса, которое вы не можете объяснить изменением питания или образа жизни.
И здесь есть ещё одна граница, которую важно не пропустить. Жжение за грудиной человек привычно называет изжогой, особенно если она у него уже бывала. Но если ощущение стало другим – больше похоже на давление, тяжесть или сжатие в груди, появилось во время физической нагрузки, сопровождается одышкой, холодным потом, необычной слабостью или головокружением, распространяется в руку, плечо, спину, шею или нижнюю челюсть – проверять его таблеткой «от желудка» не нужно.
Причина может находиться вообще не в пищеводе, и здесь требуется срочная медицинская оценка.
Нужна ли в таком случае гастроскопия
Не обязательно. И это, пожалуй, один из самых частых вопросов, потому что логика кажется очевидной: есть изжога – нужно посмотреть желудок и пищевод изнутри.
Гастроскопия действительно даёт много информации. Врач видит слизистую пищевода и желудка, может обнаружить воспаление и повреждения, оценить другие изменения, а при необходимости взять биопсию. В некоторых ситуациях это исследование необходимо, в других начинать именно с него нет обязательной причины.
Но гораздо интереснее другое: у человека может быть вполне настоящая, иногда довольно неприятная изжога, а гастроскопия окажется практически нормальной.
Это не означает, что симптом «от нервов» или что пациент его придумал. Гастроскопия показывает состояние слизистой в момент исследования, но не записывает всё, что происходило с пищеводом в течение предыдущих суток. Она не видит каждый эпизод, когда после ужина или ночью содержимое желудка поднималось вверх.
Поэтому нормальная гастроскопия и отсутствие рефлюкса – не одно и то же.
Если после оценки симптомов причина остаётся неясной, существуют исследования, которые позволяют ответить уже на другие вопросы – происходит ли патологический рефлюкс, как часто он возникает, связан ли с теми моментами, когда человек чувствует жжение. Заранее запоминать их названия и самостоятельно выбирать себе обследование не нужно.
Я бы ориентировался на более простой принцип: если изжога начала заметно чаще возвращаться, несколько дней разумных изменений ничего не дали или появились дополнительные симптомы, не стоит бесконечно искать следующую еду, которую нужно запретить, и следующую таблетку, которую нужно попробовать. На этом этапе полезнее выяснить, что именно вы всё это время пытаетесь лечить.
Клинические рекомендации и источники
- American College of Gastroenterology (ACG). ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, оценке типичных симптомов, изменению образа жизни и показаниям к эндоскопическому исследованию.
- American Gastroenterological Association (AGA). Personalized Approach to the Evaluation and Management of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Практические рекомендации по оценке изжоги и регургитации, индивидуальному выбору диагностики и дальнейшей тактики при сохраняющихся симптомах.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Acid Reflux (GER & GERD) in Adults. Информация о механизме гастроэзофагеального рефлюкса, характерных симптомах, факторах риска, диагностике и подходах к лечению.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Treatment for GER & GERD. Рекомендации по изменению питания и образа жизни, применению безрецептурных средств и ситуациям, когда сохраняющиеся симптомы требуют медицинской оценки.
- American Gastroenterological Association (AGA). Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease. Рекомендации по выбору диагностических исследований и оценке симптомов, которые не всегда удаётся однозначно связать с рефлюксом только по жалобам пациента.